Herzklappenerkrankungen: TAVI-Methode weiter etabliert

 

Immer mehr Pati­en­ten­grup­pen pro­fi­tie­ren von der weni­ger inva­si­ven Metho­de zum Herz­klap­pen-Ersatz. Das Kathe­ter-gestütz­te Ver­fah­ren, bei dem der Klap­pen­er­satz von der Leis­te aus erfolgt, wur­de in gro­ßen Stu­di­en mit herz­chir­ur­gi­schen Ein­grif­fen ver­gli­chen. Die posi­ti­ven Ergeb­nis­se flie­ßen jetzt in neue Behand­lungs­emp­feh­lun­gen ein.

Bei Pati­en­ten mit Aor­ten­klap­pen-Ste­no­se besteht seit eini­gen Jah­ren die Mög­lich­keit, mit­hil­fe einer Trans­ka­the­ter-Aor­ten­klap­pen-Implan­ta­ti­on (TAVI) eine künst­li­che Klap­pe ein­zu­set­zen. Somit steht auch Pati­en­ten, für die ein herz­chir­ur­gi­scher Ein­griff zu ris­kant ist, eine effek­ti­ve Behand­lungs­me­tho­de zur Ver­fü­gung.  Die TAVI-Metho­de hat sich in Euro­pa und den USA ful­mi­nant durch­ge­setzt. Wesent­lich dazu bei­ge­tra­gen haben gro­ße ran­do­mi­sier­te Stu­di­en, die TAVI mit einem ope­ra­ti­ven Vor­ge­hen ver­gli­chen haben“, sagt Prof. Dr. Albrecht Elsäs­ser (Olden­burg), Vor­sit­zen­der der AG Inter­ven­tio­nel­le Kar­dio­lo­gie der Deut­schen Gesell­schaft für Kar­dio­lo­gie (DGK), bei den DGK-Herz­ta­gen in Ber­lin. „Wur­den in Deutsch­land 2008 noch 637 TAVI-Pro­ze­du­ren durch­ge­führt, so waren es 2015 bereits mehr als 13.100.“

Stu­di­en bele­gen, dass die TAVI für eine Viel­zahl von Pati­en­ten mit einer rele­van­ten Aor­ten­klap­pens­te­no­se die geeig­ne­te­re Behand­lungs­me­tho­de im Ver­gleich zur klas­si­schen Herz­chir­ur­gie mit eröff­ne­tem Brust­korb und dem Ein­satz der Herz-Lun­gen-Maschi­ne dar­stellt. War es ursprüng­lich eine Opti­on vor allem für Klap­pen­pa­ti­en­ten, für die ein chir­ur­gi­scher Ein­griff zu ris­kant war, so ist mitt­ler­wei­le auch ein Nut­zen bei gerin­ge­rem Risi­ko belegt.

In den neu­en Leit­li­ni­en der Euro­päi­schen Kar­dio­lo­gie­ge­sell­schaft ESC wird jetzt anhand der Stu­di­en­la­ge beschrie­ben, für wel­che Pati­en­ten die jewei­li­ge Metho­de bes­ser geeig­net ist, wel­che Qua­li­fi­ka­tio­nen erfor­der­lich sind und wel­che Vor­aus­set­zun­gen Herz­zen­tren erfül­len soll­ten, wenn sie TAVI anwen­den.

Die TAVI ist aus der­zei­ti­ger Sicht bei Hoch­ri­si­ko­pa­ti­en­ten und bei Betrof­fe­nen mit mitt­le­rem Ope­ra­ti­ons­ri­si­ko das Mit­tel der Wahl, ins­be­son­de­re, wenn eine soge­nann­te Por­zel­lana­or­ta oder Gebrech­lich­keit (‚frail­ty’) vor­liegt oder wie­der­hol­te Bestrah­lun­gen im Brust­be­reich durch­ge­führt wur­den“, so Elsäs­ser. „Noch nicht end­gül­tig geklärt ist, ob Pati­en­ten mit nied­ri­gem Ope­ra­ti­ons­ri­si­ko eben­falls Kan­di­da­ten für eine TAVI sind. Ers­te Stu­di­en zei­gen, dass bei die­ser Pati­en­ten­grup­pe TAVI und Chir­ur­gie gleich­wer­tig sind, ten­den­zi­ell aber die TAVI bes­ser abschnei­det. Für eine end­gül­ti­ge Emp­feh­lung bedarf es noch zusätz­li­cher Daten.“ Grund­sätz­lich soll­te die Wahl der Behand­lungs­me­tho­de immer unter Berück­sich­ti­gung des Befin­dens und des Gesamt­zu­stan­des sowie der Vor­stel­lun­gen des Pati­en­ten erfol­gen.

Obwohl sich die TAVI zuneh­mend als sicher erweist, herrscht noch Unklar­heit über die Halt­bar­keit der implan­tier­ten Klap­pen. „Bei den bis­he­ri­gen kli­ni­schen Ergeb­nis­sen gab es weni­ge Pro­ble­me und es gibt kei­ne Hin­wei­se dar­auf, dass die Lebens­dau­er der TAVI-Klap­pen kür­zer wäre als die herz­chir­ur­gisch ein­ge­setz­ten Pro­the­sen“, sagt Elsäs­ser. „Lang­zeit­da­ten feh­len der­zeit noch.“

Die ESC-Leit­li­ni­en emp­feh­len, dass die Behand­lun­gen nur von ein­schlä­gig qua­li­fi­zier­ten Teams durch­ge­führt wer­den sol­len. Die­se „Heart Val­ve-Teams“ müs­sen nicht nur Viti­en der Aor­ten-, son­dern auch Mitral- und auch Tri­kuspi­dal-Klap­pen behan­deln kön­nen.

Die neu­en Leit­li­ni­en for­dern auch stan­dar­di­sier­te Abläu­fe in Dia­gnos­tik und The­ra­pie, berich­tet  Elsäs­ser: „Die Algo­rith­men zur Ent­schei­dungs­fin­dung müs­sen klar defi­niert sein. Im Bereich der Bild­ge­bung wird der rou­ti­ne­mä­ßi­ge Ein­satz moderns­ter Ver­fah­ren – von der 3D-Echo­kar­dio­gra­phie über Herz-CT und -MRT bis gege­be­nen­falls zu nukle­ar­me­di­zi­ni­schen Ver­fah­ren – gefor­dert. Zudem soll­ten alle Daten bezüg­lich der Ein­grif­fe gesam­melt und hin­sicht­lich Mor­ta­li­tät und Kom­pli­ka­ti­on regel­mä­ßig bewer­tet wer­den.“ Alle Ergeb­nis­se sol­len außer­dem durch Ein­ga­be in natio­na­le und euro­päi­sche Daten­ban­ken trans­pa­rent im Sin­ne der Qua­li­täts­kon­trol­le sein.

Zukunft der Klap­pen-Behand­lung

Ich gehe davon aus, dass in den kom­men­den Jah­ren die trans­vasku­lä­ren TAVI-Pro­ze­du­ren als sicher gel­ten wer­den und wir das Kon­zept auch bei Pati­en­ten mit nied­ri­gem Risi­ko anwen­den wer­den“, gibt Elsäs­ser einen Aus­blick auf die Zukunft. „Für Mitral­klap­pen-Erkran­kun­gen gibt es zahl­rei­che neue inter­ven­tio­nel­le Behand­lungs­kon­zep­te, bis hin zum kom­plet­ten Ersatz. Als wei­te­rer Fokus der inter­ven­tio­nel­len The­ra­pie wird sich in den kom­men­den Jah­ren die Kor­rek­tur von Tri­kuspi­dal­klap­pen­vi­ti­en zei­gen. Die Leit­li­ni­en wer­den also in fünf Jah­ren wesent­lich umfang­rei­cher sein als heu­te.“

Quelle
DGK, 12.10.2017
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