Herztod durch LDL: Experten fordern Cholesterin-Screening

Der wich­tigs­te beein­fluss­ba­re Risi­ko­fak­tor für Herz-Kreis­lauf­er­kran­kun­gen ist das Cho­le­ste­rin, kon­kret das Low-Den­si­ty Lipo­pro­te­in (LDL). In der Behand­lung über­höh­ter LDL-Wer­te wird zuneh­mend auf Indi­vi­dua­li­sie­rung und Scree­ning-Unter­su­chun­gen gesetzt, berich­ten Exper­ten bei den DGK-Herz­ta­gen in Ber­lin.

Low-Den­si­ty-Lipo­pro­te­in (LDL) wird in den evi­denz­ba­sier­ten euro­päi­schen Leit­li­ni­en der als das zen­tra­le Ziel einer Blut­fett-sen­ken­den The­ra­pie genannt. „Wir sind heu­te der Ansicht, dass Cho­le­ste­rin ein wich­ti­ge­rer Risi­ko­fak­tor ist als zum Bei­spiel Dia­be­tes oder Blut­hoch­druck. Bereits die HOPE III Stu­die hat gezeigt, dass Cho­le­ste­rin der am bes­ten modi­fi­zier­ba­re Risi­ko­fak­tor ist. Dar­über hin­aus ist Cho­le­ste­rin auch der am stärks­ten gene­tisch deter­mi­nier­te Risi­ko­fak­tor. Hohes Cho­le­ste­rin und das damit ver­bun­de­ne hohe Herz­in­farkt­ri­si­ko wer­den also ver­erbt“, so Prof. Dr. Oli­ver Wein­gärt­ner von der Abtei­lung für Kar­dio­lo­gie am Kli­ni­kum Olden­burg bei den Herz­ta­gen der Deut­schen Gesell­schaft für Kar­dio­lo­gie in Ber­lin.

In der kli­ni­schen Pra­xis gel­te es, Per­so­nen mit einem hohen fami­liä­ren Risi­ko zu erken­nen und bereits früh zu behan­deln. Wein­gärt­ner: „Hohes Cho­le­ste­rin in jun­gen Jah­ren ist gefähr­lich. Hier dürf­te es sich ähn­lich ver­hal­ten wie beim Rau­chen, wo das indi­vi­du­el­le Risi­ko stark von der Gesamt­zahl der Ziga­ret­ten abhängt, die über das gan­ze Leben geraucht wur­den. Bei den Ziga­ret­ten spricht man von ‚pack years’, also Packungs­jah­ren. Eine ähn­li­che Grö­ße, die die Gesamt­ex­po­si­ti­on gegen­über Cho­le­ste­rin – und vor allem LDL – über das Leben hin­weg abbil­det, wird gegen­wär­tig in der Fach­welt inten­siv dis­ku­tiert. Da aber die Gesamt­ex­po­si­ti­on zählt, ist es auch so wich­tig, einen erhöh­ten Cho­le­ste­rin­spie­gel früh zu erken­nen und zu behan­deln. Daher ist auch Scree­ning, also Blut­un­ter­su­chun­gen mög­lichst vie­ler, schein­bar gesun­der, Men­schen so wich­tig.“

In Sachen Scree­ning set­zen die Nie­der­lan­de Maß­stä­be, berich­tet der Exper­te. Wenn dort bei einem jun­gen Men­schen ein LDL-Spie­gel über 190 mg/dL gefun­den wird, so folgt ein gene­ti­sches Scree­ning und bei Iden­ti­fi­ka­ti­on eines Risi­ko­gens eine Unter­su­chung und bei Bedarf Behand­lung aller Ver­wand­ten ers­ten Gra­des.

Indi­vi­dua­li­sier­te The­ra­pie

In der Behand­lung erhöh­ter LDL-Spie­gel geht die Medi­zin in den letz­ten Jah­ren zuneh­mend neue Wege. Der Trend geht in Rich­tung einer Indi­vi­dua­li­sie­rung der The­ra­pie. „Als Stan­dard­me­di­ka­men­te wer­den Sta­ti­ne ein­ge­setzt, aber nicht alle Pati­en­ten spre­chen gleich gut dar­auf an. In die­sen Fäl­len haben wir ande­re Optio­nen. Cho­le­ste­rin­ab­sorp­ti­ons­hem­mer ver­hin­dern, dass Cho­le­ste­rin aus dem Darm auf­ge­nom­men wird. Sie sind bei man­chen Pati­en­ten sehr gut wirk­sam, bei ande­ren weni­ger. Zumeist wer­den sie mit Sta­ti­nen kom­bi­niert“, so Prof. Wein­gärt­ner. „Als neu­es­te Opti­on sind seit kur­zem PCS­K9-Inhi­bi­to­ren ver­füg­bar. Sie müs­sen regel­mä­ßig inji­ziert wer­den, bewir­ken sehr deut­li­che LDL-Sen­kun­gen und eig­nen sich für Pati­en­ten, bei denen man mit kon­ven­tio­nel­len Cho­le­ste­rin­sen­kern die The­ra­pie­zie­le nicht erreicht. In der kli­ni­schen Pra­xis wird in der Regel eine Stu­fen­the­ra­pie durch­ge­führt.“

Ein wei­te­rer Schritt in Rich­tung einer Indi­vi­dua­li­sie­rung sind die von der ESC vor­ge­ge­be­nen LDL-Zie­le. So soll­te zum Bei­spiel bei Per­so­nen mit sehr hohem Risi­ko, also zum Bei­spiel nach einem Herz­in­farkt, ein LDL-Spie­gel unter 70 mg/dL erreicht wer­den. „Das ist mit den heu­te ver­füg­ba­ren The­ra­pi­en mög­lich. Wir haben mitt­ler­wei­le Stu­di­en­da­ten, die sogar zei­gen, dass auch eine LDL-Sen­kung in noch tie­fe­re Berei­che zu einer wei­te­ren Reduk­ti­on des Herz-Kreis­lauf-Risi­kos führt und das auch so nied­ri­ge LDL-Spie­gel sicher sind. Aller Vor­aus­sicht nach wer­den künf­ti­ge Leit­li­ni­en nied­ri­ge­re Ziel­wer­te vor­ge­ben“, sagt Prof. Wein­gärt­ner. „Rund 60 Pro­zent der Pati­en­ten errei­chen den aktu­el­len Ziel­wert mit einem Sta­tin, bei wei­te­ren 20 Pro­zent kommt zusätz­lich ein Cho­le­ste­rin­ab­sorp­ti­ons­hem­mer zum Ein­satz. Mit den PCS­K9-Inhi­bi­to­ren brin­gen wir dann wei­te­re 15 Pro­zent ins Ziel. Die ver­blei­ben­den fünf Pro­zent benö­ti­gen regel­mä­ßi­ge Lipid-Aphe­re­se, also Blut­wä­sche.“

In der Pri­mär­prä­ven­ti­on, also bei Per­so­nen ohne zusätz­li­che Risi­ko­fak­to­ren soll­te ab einem LDL-Wert von 190 mg/dL in jedem Fall eine The­ra­pie begon­nen wer­den. Prof. Wein­gärt­ner unter­streicht aller­dings, dass eine Behand­lung schon ab 160 mg/dL ange­zeigt sein kann. Jeden­falls soll­te bei Per­so­nen mit grenz­wer­ti­gen LDL-Spie­geln eine Lipid­sen­kung durch Lebens­stil­maß­nah­men ver­sucht wer­den.

Lite­ra­tur: Lonn EM et al. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2009–20

Quel­le: Deut­sche Gesell­schaft für Kar­dio­lo­gie

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