Lazarus-Effekt” durch Thrombektomie

Das Zeit­fens­ter zur Durch­füh­rung einer Throm­bek­to­mie nach Schlag­an­fall ist deut­lich grö­ßer als bis­her ange­nom­men. Damit kön­nen künf­tig auch mehr Pati­en­ten von der Metho­de pro­fi­tie­ren. Dies zei­gen aktu­el­le Stu­di­en, die Prof. Hans-Chris­toph Die­ner auf dem DGN-Kon­gress in Leip­zig prä­sen­tier­te.

„Die Zahl der Pati­en­ten, die nach einem Schlag­an­fall für eine Throm­bek­to­mie in Fra­ge kom­men, ist deut­lich grö­ßer als bis­her ange­nom­men“, sag­te Prof. Hans-Chris­toph Die­ner von der Deut­schen Gesell­schaft für Neu­ro­lo­gie (DGN). Die­ner bezeich­ne­te die Metho­de als „den Durch­bruch in der Schlag­an­fall­the­ra­pie” und sei für einen „Laza­rus-Effekt in der Neu­ro­lo­gie” ver­ant­wort­lich. Nach den bekann­ten fünf posi­ti­ven Stu­di­en zur Inter­ven­ti­on sei­en in den ver­gan­ge­nen Mona­ten eine Rei­he von Stu­di­en auf inter­na­tio­na­len Kon­gres­sen vor­ge­stellt wor­den, die prak­ti­sche Kon­se­quen­zen für das Manage­ment des Schlag­an­falls haben.

Zeit­fens­ter für die mecha­ni­sche Throm­bek­to­mie ist grö­ßer als acht Stun­den

Der Nut­zen der mecha­ni­schen Throm­bek­to­mie im Zeit­raum von höchs­tens sechs bis acht Stun­den nach Sym­ptom­be­ginn ist bereits durch sie­ben ran­do­mi­sier­te Stu­di­en belegt. Ob die Throm­bek­to­mie auch danach, in einem Zeit­fens­ter zwi­schen sechs und 24 Stun­den nach Beginn der kli­ni­schen Sym­pto­ma­tik oder bei unbe­kann­tem Zeit­fens­ter wirk­sam ist, hat die DAWN-Stu­die (Cli­ni­cal Mis­match in the Tria­ge of Wake Up and Late Pre­sen­ting Strokes Under­go­ing Neu­ro­in­ter­ven­ti­on With Tre­vo) unter­sucht.

Die Stu­die, ursprüng­lich mit 500 Teil­neh­mern geplant, wur­de wegen ein­deu­tig posi­ti­ver Ergeb­nis­se nach 206 Pati­en­ten abge­bro­chen. Die Pati­en­ten wur­den im Medi­an 13 Stun­den, nach­dem sie zuletzt gesund gese­hen wor­den waren, behan­delt. Die Reka­na­li­sie­rungs­ra­te, gemes­sen mit dem TICIIb, betrug 84 Pro­zent. Einen Wert auf der modi­fi­zier­ten Ran­kin-Ska­la (mRS) von 0 bis 2 erreich­ten 48,6 Pro­zent der Pati­en­ten in der Throm­bek­to­mie­grup­pe und 13,1 Pro­zent in der kon­ser­va­tiv behan­del­ten Grup­pe. Dies ent­spricht einer abso­lu­ten Dif­fe­renz von 35,5 Pro­zent und einer rela­ti­ven Risi­ko­re­duk­ti­on von 73 Pro­zent. Die Blu­tungs­ra­ten waren gering und wie die Sterb­lich­keit mit 18 Pro­zent in bei­den The­ra­pie­grup­pen iden­tisch. Die Zahl der not­wen­di­gen Behand­lun­gen (num­ber nee­ded to tre­at, NNT), um einen guten funk­tio­nel­len Out­co­me zu errei­chen, wur­de mit 2,8 berech­net. Die DAWN-Stu­die hat damit ein für die Schlag­an­fall­the­ra­pie erstaun­lich posi­ti­ves Ergeb­nis, das die Zahl der Pati­en­ten, die für eine Throm­bek­to­mie in Fra­ge kom­men, deut­lich zuneh­men las­sen wird.

Auch älte­re, schwer betrof­fe­ne Pati­en­ten pro­fi­tie­ren von einer Throm­bek­to­mie

Die Meta­ana­ly­se der VIS­TA-Endo­vascu­lar Col­la­bo­ra­ti­on zeig­te, dass der The­ra­pie­er­folg der Throm­bek­to­mie weit­ge­hend unab­hän­gig vom Alter der Pati­en­ten und der Schwe­re des Schlag­an­falls ist. Dies galt auch, wenn die älte­ren nega­ti­ven Stu­di­en in die Ana­ly­se ein­be­zo­gen wur­den.

Die HERMES Col­la­bo­ra­ti­on hat die Daten der fünf ran­do­mi­sier­ten Throm­bek­to­mie­stu­di­en MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME und EXTEND IA zusam­men­ge­fasst. Sie belegt, dass die Throm­bek­to­mie auch bei grö­ße­ren Infark­ten, zumin­dest bis etwa 70 ml Infarkt­grö­ße, einen posi­ti­ven Behand­lungs­ef­fekt hat. Aller­dings wur­den in der Mehr­zahl der Throm­bek­to­mie­stu­di­en Pati­en­ten mit aus­ge­dehn­ten Infarkt­früh­zei­chen von vor­ne­her­ein aus­ge­schlos­sen, wes­halb mit den ver­füg­ba­ren Daten kei­ne end­gül­tig ver­läss­li­chen Aus­sa­gen zum Effekt der Throm­bek­to­mie bei bereits gro­ßem Infarkt mög­lich sind.

Kathe­ter und Sedie­rung sind indi­vi­du­ell wähl­bar

Die fran­zö­si­sche ASTER-Stu­die hat einen Aspi­ra­ti­ons­ka­the­ter mit einem Stent-Retrie­ver bei der Throm­bek­to­mie ver­gli­chen [1]. Sie zeigt, dass sowohl Aspi­ra­ti­ons­ka­the­ter wie auch Stent-Retrie­ver eine hohe Reka­na­li­sie­rungs­ra­te errei­chen. Das gibt inter­ven­tio­nel­len Neu­ro­ra­dio­lo­gen die Frei­heit, jeweils den Kathe­ter­typ zu wäh­len, der für einen indi­vi­du­el­len Pati­en­ten geeig­net ist.

Ob die Throm­bek­to­mie in Voll­nar­ko­se oder in Sedie­rung vor­ge­nom­men wer­den soll­te, unter­such­ten zwei ran­do­mi­sier­te Stu­di­en: die schwe­di­sche AnStro­ke-Stu­die und die däni­sche GOLI­ATH-Stu­die [2]. Bei­den fan­den kei­nen Unter­schied im Out­co­me zwi­schen All­ge­mein­nar­ko­se und Sedie­rung. Damit ste­hen jetzt die Ergeb­nis­se von drei ran­do­mi­sier­ten Stu­di­en (inklu­si­ve der SIES­TA-Stu­die aus Hei­del­berg [3]) im ein­deu­ti­gen Wider­spruch zu den Post-hoc-Ana­ly­sen der ran­do­mi­sier­ten Stu­di­en. In den nicht ran­do­mi­sier­ten Daten war der Out­co­me bei Pati­en­ten, die in All­ge­mein­nar­ko­se behan­delt wur­den, schlech­ter. Die Ergeb­nis­se zei­gen erneut, dass die Ent­schei­dung für oder gegen bestimm­te the­ra­peu­ti­sche Optio­nen nicht von nach­träg­li­chen Daten­ana­ly­sen, son­dern von den Ergeb­nis­sen ran­do­mi­sier­ter Stu­di­en abhän­gig gemacht wer­den soll­te. Die prak­ti­sche Kon­se­quenz wird sein, dass die Wahl des Vor­ge­hens sich nach loka­len Stan­dards und dem kli­ni­schen Zustand des Pati­en­ten rich­ten wird, wobei Pati­en­ten, mit denen gut kom­mu­ni­ziert wer­den kann, wach bzw. in fla­cher Sedie­rung behan­delt wer­den, wäh­rend schwer apha­si­sche, unko­ope­ra­ti­ve oder unru­hi­ge Pati­en­ten in All­ge­mein­nar­ko­se throm­bek­to­miert wer­den.

Throm­bo­ly­se beim aku­ten ischä­mi­schen Insult

Tenec­te­pla­se hat im Gegen­satz zu Alte­pla­se den Vor­teil, dass es als Bolus gege­ben wer­den kann. Eini­ge Sicher­heits­stu­di­en haben gezeigt, dass eine Dosis von Tenec­te­pla­se von 0,4 mg/kg Kör­per­ge­wicht wahr­schein­lich sicher ist [4, 5]. Eine nor­we­gi­sche Stu­di­en­grup­pe hat daher eine ran­do­mi­sier­te Ver­gleichs­stu­die zwi­schen Tenec­te­pla­se (0,4 mg/kg) und Alte­pla­se (0,9 mg/kg) beim aku­ten ischä­mi­schen Insult durch­ge­führt (NORTEST) [6]. Sie fand kei­ne signi­fi­kan­ten Unter­schie­de hin­sicht­lich Wirk­sam­keit, Neben­wir­kun­gen oder Kom­pli­ka­tio­nen. Für den kli­ni­schen All­tag bedeu­tet dies, dass wei­ter­hin Alte­pla­se die The­ra­pie der Wahl ist, da es hier­für robus­te Daten aus vie­len gro­ßen ran­do­mi­sier­ten Stu­di­en gibt.

Das SITS-Regis­ter unter­such­te den poten­zi­el­len Nut­zen der sys­te­mi­schen Throm­bo­ly­se bei Pati­en­ten mit leich­ten Schlag­an­fäl­len. Auch die­se Grup­pe pro­fi­tiert von einer inter­ven­tio­nel­len Behand­lung mit Throm­bek­to­mie, wie die Ana­ly­se der Daten von 6860 Pati­en­ten nahe­legt.

Kei­ne stan­dard­mä­ßi­ge Anti­de­pres­si­va-Behand­lung

Eine däni­sche Stu­die unter­such­te den Ein­satz von Citalo­pram bei Pati­en­ten mit aku­tem ischä­mi­schem Insult (TALOS). Es han­del­te sich um eine Inves­ti­ga­tor-initi­ier­te Stu­die, basie­rend auf den Beob­ach­tun­gen einer deut­lich klei­ne­ren Stu­die aus Frank­reich, die gezeigt hat­te, dass Flu­oxe­tin im Ver­gleich zu Pla­ce­bo wirk­sam war [7]. Sie konn­te die Ergeb­nis­se der fran­zö­si­schen Stu­die mit Flu­oxe­tin nicht repli­zie­ren. Daher gibt es im Moment kei­nen Anlass, Pati­en­ten mit einem aku­ten ischä­mi­schen Insult stan­dard­mä­ßig mit Anti­de­pres­si­va zu behan­deln.

Ver­schluss des offe­nen Fora­men ova­le (PFO) bei kryp­to­ge­nem Schlag­an­fall doch sinn­voll?

Bis­her galt bei Pati­en­ten mit kryp­to­ge­nem Schlag­an­fall der Ver­schluss des offe­nen Fora­men ova­le (PFO) einer anti­throm­bo­ti­schen The­ra­pie nicht als über­le­gen [8]. Zwei Stu­di­en wer­den die Ein­schät­zung zur Indi­ka­ti­on für einen inter­ven­tio­nel­len PFO-Ver­schluss bei Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten wahr­schein­lich ändern.

Die fran­zö­si­sche CLO­SE-Stu­die rekru­tier­te 663 Pati­en­ten mit kryp­to­ge­nem Schlag­an­fall mit einem offe­nen Fora­men ova­le mit Vor­hofs­ep­t­u­ma­neu­rys­ma oder einem gro­ßen Shunt-Volu­men [9]. Die Pati­en­ten wur­den im Ver­hält­nis 1:1:1 zu einem inter­ven­tio­nel­len PFO-Ver­schluss, einer Behand­lung mit Throm­bo­zy­ten­funk­ti­ons­hem­mern oder einer Anti­ko­agu­la­ti­on ran­do­mi­siert. Der pri­mä­re End­punkt waren erneu­te Schlag­an­fäl­le. Die Hazard-Ratio für einen erneu­ten Schlag­an­fall betrug 0,03 zu Guns­ten des PFO-Ver­schlus­ses und war mit p<0.001 signi­fi­kant. In abso­lu­ten Zah­len tra­ten 8 Schlag­an­fäl­le in der Ver­schluss­grup­pe auf und 21 in der Grup­pe, die mit Anti­throm­bo­ti­ka behan­delt wor­den war.

Die REDU­CE-Stu­die wur­de in den Ver­ei­nig­ten Staa­ten durch­ge­führt. Sie ran­do­mi­sier­te 664 Pati­en­ten mit offe­nem Fora­men ova­le und kryp­to­ge­nem Schlag­an­fall im Ver­hält­nis 2:1 zu einem PFO-Ver­schluss oder Throm­bo­zy­ten­funk­ti­ons­hem­mern. Die Odds-Ratio zu Guns­ten des PFO-Ver­schlus­ses betrug 0,23. Es tra­ten 6 Schlag­an­fäl­le in der Ver­schluss­grup­pe und 12 in der Grup­pe auf, die mit Throm­bo­zy­ten­funk­ti­ons­hem­mern behan­delt wur­de. Dies ent­spricht einer rela­ti­ven Risi­ko­re­duk­ti­on von 77 Pro­zent. Die Risi­ko­re­duk­ti­on für neue ischä­mi­sche Infark­te in der Bild­ge­bung betrug 0,51. In abso­lu­ten Zah­len waren es 5,7 Pro­zent in der Ver­schluss­grup­pe ver­sus 11,3 Pro­zent in der Grup­pe, die mit Throm­bo­zy­ten­funk­ti­ons­hem­mern behan­delt wur­de.

Die Ergeb­nis­se die­ser bei­den Stu­di­en haben nach Ein­schät­zung Die­ners kla­re Kon­se­quen­zen für die Sekun­där­prä­ven­ti­on des Schlag­an­falls vor allem bei jün­ge­ren Pati­en­ten mit kryp­to­ge­nem Schlag­an­fall und offe­nem Fora­men ova­le. Sie beant­wor­ten aller­dings nicht, ob es eine obe­re Alters­gren­ze gibt, ab der ein PFO-Ver­schluss einer anti­throm­bo­ti­schen The­ra­pie nicht mehr über­le­gen ist. Ange­sichts der vor­ge­stell­ten Ergeb­nis­se müss­ten nun die Leit­li­ni­en zur Schlag­an­fall­the­ra­pie über­ar­bei­tet wer­den, kün­dig­te Die­ner an.

Lite­ra­tur:
1. Laper­gue B, Blanc R, Gory B, Lab­reu­che J, Duha­mel A, Mar­nat G, et al. Effect of Endo­vascu­lar Con­tact Aspi­ra­ti­on vs Stent Retrie­ver on Revascu­la­ri­za­ti­on in Pati­ents With Acu­te Ische­mic Stro­ke and Lar­ge Ves­sel Occlu­si­on: The ASTER Ran­do­mi­zed Cli­ni­cal Tri­al. Jama. 2017;318(5):443–52
2. Simonsen CZ, Soren­sen LH, Juul N, John­sen SP, Yoo AJ, Ander­sen G, et al. Anesthetic stra­te­gy during endo­vascu­lar the­ra­py: Gene­ral anesthe­sia or con­scious seda­ti­on? (GOLIATH – Gene­ral or Local Anesthe­sia in Intra Arte­ri­al The­ra­py) A sin­gle-cen­ter ran­do­mi­zed tri­al. Int J Stro­ke. 2016;11(9):1045–52
3. Scho­nen­ber­ger S, Uhl­mann L, Hacke W, Schie­ber S, Mun­diya­na­purath S, Pur­ru­cker JC, et al. Effect of Con­scious Seda­ti­on vs Gene­ral Anesthe­sia on Ear­ly Neu­ro­lo­gi­cal Impro­ve­ment Among Pati­ents With Ische­mic Stro­ke Under­go­ing Endo­vascu­lar Throm­bec­to­my: A Ran­do­mi­zed Cli­ni­cal Tri­al. JAMA. 2016;316(19):1986–96
4. Huang X, Che­ri­pel­li BK, Lloyd SM, Kal­lad­ka D, More­ton FC, Siddi­qui A, et al. Alte­pla­se ver­sus tenec­te­pla­se for throm­bo­ly­sis after ischa­emic stro­ke (ATTEST): a pha­se 2, ran­do­mi­sed, open-label, blin­ded end­point stu­dy. Lan­cet Neu­rol. 2015;14(4):368–76
5. Par­sons M, Spratt N, Bivard A, Camp­bell B, Chung K, Mit­eff F, et al. A ran­do­mi­zed tri­al of tenec­te­pla­se ver­sus alte­pla­se for acu­te ische­mic stro­ke. N Engl J Med. 2012;366(12):1099–107
6. Logal­lo N, Novot­ny V, Ass­mus J, Kvi­stad CE, Alt­e­held L, Ron­ning OM, et al. Tenec­te­pla­se ver­sus alte­pla­se for manage­ment of acu­te ischa­emic stro­ke (NOR-TEST): a pha­se 3, ran­do­mi­sed, open-label, blin­ded end­point tri­al. Lan­cet Neu­rol. 2017
7. Chol­let F, Tar­dy J, Albu­cher JF, Tha­la­mas C, Berard E, Lamy C, et al. Flu­oxe­ti­ne for motor reco­very after acu­te ischa­emic stro­ke (FLAME): a ran­do­mi­sed pla­ce­bo-con­trol­led tri­al. Lan­cet Neu­rol. 2011;10(2):123–30
8. Wol­frum M, Fro­eh­lich GM, Knapp G, Casa­u­bon LK, DiNi­co­lan­to­nio JJ, Lan­sky AJ, et al. Stro­ke pre­ven­ti­on by per­cu­ta­neous clo­sure of patent fora­men ova­le: a sys­te­ma­tic review and meta-ana­ly­sis. Heart. 2014;100(5):389–95
9. Mas JL, Der­ume­aux G, Ama­ren­co P, Arquizan C, Aubry P, Bart­he­let M, et al. CLOSE: Clo­sure of patent fora­men ova­le, oral anti­co­agu­lants or anti­plate­let the­ra­py to pre­vent stro­ke recur­rence: Stu­dy design. Int J Stro­ke. 2016;11(6):724–32.

Quelle
Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V.
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