Strahlentherapie bei Brustkrebs: „One fits all“-Konzept hat ausgedient

Die Strah­len­the­ra­pie bei Brust­krebs­pa­ti­en­tin­nen muss stär­ker indi­vi­dua­li­siert erfol­gen – so die For­de­rung von Prof. Wil­fried Budach, Düs­sel­dorf, Pre­si­dent-Elect der Deut­schen Gesell­schaft für Radioon­ko­lo­gie (DEGRO).

Auf der 23. Jah­res­ta­gung der DEGRO wur­den aktu­el­le Daten zur Dees­ka­la­ti­on bei Pati­en­tin­nen mit nied­ri­gem Rück­fall­ri­si­ko und zur Eska­la­ti­on der Strah­len­the­ra­pie bei hohem Rück­fall­ri­si­ko im Sin­ne einer indi­vi­dua­li­sier­ten The­ra­pie prä­sen­tiert und dis­ku­tiert. „Das ‚One fits all´-Konzept hat aus­ge­dient, auch in den frü­hen Brust­krebs­sta­di­en. Die Strah­len­the­ra­pie muss sich in Zukunft stär­ker am indi­vi­du­el­len Risi­ko der Pati­en­tin ori­en­tie­ren.“

Nach einer brust­er­hal­ten­den Brust­krebs-Ope­ra­ti­on schließt sich bei Pati­en­tin­nen fast immer eine Strah­len­the­ra­pie an. Nach der der­zeit noch gül­ti­gen Ver­si­on der S3-Leit­li­nie [1] soll die gesam­te ver­blie­be­ne Brust und die angren­zen­de Tho­rax­wand bestrahlt wer­den, die Dosis soll ca. 50 Gy bei kon­ven­tio­nel­ler Frak­tio­nie­rung betra­gen (5 × 1,8 – 2,0 Gy/Woche). Des Wei­te­ren heißt es in der Leit­li­nie: „Die Teil­brust­be­strah­lung als allei­ni­ge intra- oder post­ope­ra­ti­ve Bestrah­lungs­be­hand­lung stellt kei­nen The­ra­pie­stan­dard dar.“

Die­se Emp­feh­lun­gen wer­den sich in der kurz vor der Ver­öf­fent­li­chung ste­hen­den neu­en S3-Leit­li­nie erheb­lich ver­än­dern, denn neue­re Stu­di­en haben zahl­rei­che Hin­wei­se dar­auf gege­ben, dass Abwei­chun­gen im Sin­ne einer indi­vi­dua­li­sier­ten The­ra­pie nicht nur ver­tret­bar, son­dern für die Pati­en­tin­nen von Vor­teil sein kön­nen.

Dees­ka­la­ti­on: Für die meis­ten Pati­en­tin­nen kann die bis­her 5- bis 6,5-wöchige Strah­len­the­ra­pie der Brust nach der Ope­ra­ti­on auf 3–4,5 Wochen ver­kürzt wer­den. Basis für die­se Ver­kür­zung ist eine Meta-Ana­ly­se von neun ran­do­mi­sier­ten, kon­trol­lier­ten Stu­di­en [5], die zeig­te, dass bei Pati­en­tin­nen in frü­hen Brust­krebs­sta­di­en nach brust­er­hal­ten­der OP (die meis­ten Pati­en­tin­nen hat­ten einen Lymph­kno­ten-nega­ti­ven Tumor < 3 cm, der im Gesun­den ent­fernt wer­den konn­te) eine geän­der­te Frak­tio­nie­rung der Strah­len­the­ra­pie (weni­ger Bestrah­lungs­ta­ge, höhe­re Ein­zel­do­sis) von Vor­teil sein kann. Zwar zeig­te sich kein Unter­schied in der Rück­fall­ra­te, die aku­te Strah­len­to­xi­zi­tät war aber gerin­ger, die The­ra­pie damit ver­träg­li­cher.

Bei Niedri­g­ri­si­ko­pa­ti­en­tin­nen kann eine Teil­be­strah­lung der Brust aus­rei­chend sein

Gegen­über der exter­nen Bestrah­lung der gan­zen Brust bie­tet eine geziel­te Teil­be­strah­lung die Mög­lich­keit, das umlie­gen­de Gewe­be zu scho­nen und die Neben­wir­kun­gen zu redu­zie­ren. Mög­lich­kei­ten einer sol­chen geziel­ten Strah­len­the­ra­pie stel­len die Brachythe­ra­pie oder die intra­ope­ra­ti­ve Bestrah­lung des Tumor­bet­tes dar. Befürch­tet wur­de aller­dings ein gegen­über der Ganz­brust-Bestrah­lung erhöh­tes Rück­fall­ri­si­ko. So fand man in einer Stu­die [2] bei der intra­ope­ra­ti­ven Bestrah­lung im Ver­gleich zur Ganz­brust­be­strah­lung signi­fi­kant mehr Lokal­re­zi­di­ve – das Gesamt­über­le­ben war aller­dings in bei­den Stu­di­en­grup­pen gleich.

Neue Stu­di­en geben nun Hin­wei­se, dass die „sanf­te­ren For­men“ der Strah­len­the­ra­pie nicht mit einem höhe­ren Rück­fall­ri­si­ko ver­bun­den sind: Strnad et al. [3] zeig­ten, dass die Lokal­re­zi­div-Rate bei Pati­en­tin­nen mit frü­hem Brust­krebs (Sta­ge 0, I und II a) nach brust­er­hal­ten­der Ope­ra­ti­on mit einer akze­le­rier­ten Teil­brust-Bestrah­lung mit Brachythe­ra­pie der Ganz­brust-Bestrah­lung nicht unter­le­gen ist. Auch die TAR­GIT-A-Stu­die [4] ergab, dass bei Pati­en­tin­nen mit frü­hem Brust­krebs eine sofor­ti­ge intra­ope­ra­ti­ve Ein­zel­do­sis-Bestrah­lung (gleich­zei­tig mit Lymph­kno­ten­ent­fer­nung) eine risi­ko­ad­ap­tier­te Alter­na­ti­ve – gleich­wer­tig zur post­ope­ra­ti­ven Ganz­brust-Bestrah­lung – dar­stel­len kann. Bei bei­den Stu­di­en han­delt es sich um die 5-Jah­res-Ergeb­nis­se von ran­do­mi­sier­ten Pha­se 3-Stu­di­en. „Wir soll­ten also nicht län­ger bei allen Pati­en­tin­nen an der Ganz­brust-Bestrah­lung fest­hal­ten“, so Budach.

Umge­kehrt kann aber auch eine Eska­la­ti­on der The­ra­pie sinn­voll sein, wie neue Daten zur Lymph­kno­ten­be­strah­lung gezeigt haben.

Eska­la­ti­on: Zusätz­li­che regio­na­le Lymph­kno­ten­be­strah­lung

Die Bestrah­lung der regio­na­len Lymph­kno­ten wur­de bis­lang nur bei Pati­en­tin­nen mit über drei posi­ti­ven axillä­ren Lymph­kno­ten emp­foh­len. Doch Thor­sen et al. [6] zeig­ten im ver­gan­ge­nen Jahr, dass die Bestrah­lung der Brust­wandlymph­kno­ten das Gesamt­über­le­ben bei Pati­en­tin­nen mit Lymph­kno­ten-posi­ti­vem Brust­krebs signi­fi­kant ver­bes­sert. Zuvor hat­te eine Meta­ana­ly­se von Budach et al. [7] erge­ben, dass die Bestrah­lung der media­len sup­ra­kla­vi­ku­lä­ren Lymph­kno­ten und der Brust­wand-Lymph­kno­ten („inter­nal mam­ma­ry“) zu einer signi­fi­kan­ten Ver­bes­se­rung des Gesamt­über­le­bens, des Fern­me­ta­sta­sen-frei­en sowie des tumor­frei­en Über­le­bens führt. Bei den meis­ten Pati­en­tin­nen, die in die­se Meta­ana­ly­se ein­ge­gan­gen waren, lag ein Lymph­kno­ten­be­fall vor, die posi­ti­ven Effek­te waren aber auch bei den Frau­en nach­weis­bar, deren Lymph­kno­ten nicht befal­len waren.

Alle die­se Bei­spie­le zei­gen: Das ‚One fits all´-Konzept hat aus­ge­dient, gera­de auch in den frü­hen Brust­krebs­sta­di­en. Die Strah­len­the­ra­pie muss sich in Zukunft stär­ker am indi­vi­du­el­len Risi­ko der Pati­en­tin ori­en­tie­ren. Die DEGRO setzt sich dafür ein, dass jede Betrof­fe­ne zukünf­tig so viel The­ra­pie wie nötig und so wenig wie mög­lich bekommt“, erklär­te Budach.

Refe­ren­zen:

[1] http://​www​.awmf​.org/​a​w​m​f​-​o​n​l​i​n​e​-​d​a​s​-​p​o​r​t​a​l​-​d​e​r​-​w​i​s​s​e​n​s​c​h​a​f​t​l​i​c​h​e​n​-​m​e​d​i​z​i​n​/​a​w​m​f​-​a​k​t​u​e​l​l​.​h​tml

[2] Vero­ne­si U, Orec­chia R, Mai­son­neuve P et al. Intra­ope­ra­ti­ve radio­the­ra­py ver­sus exter­nal radio­the­ra­py for ear­ly bre­ast can­cer (ELIOT): a ran­do­mi­sed con­trol­led equi­v­a­lence tri­al. Lan­cet Oncol 2013; 14 (13): 1269–77

[3] Strnad V, Ott OJ, Hil­de­brandt G et al. Grou­pe Euro­péen de Curie­thé­ra­pie of Euro­pean Socie­ty for Radio­the­ra­py and Onco­lo­gy (GEC-ESTRO). 5-year results of acce­le­ra­ted par­ti­al bre­ast irra­dia­ti­on using sole intersti­ti­al mul­ti­ca­the­ter brachythe­ra­py ver­sus who­le-bre­ast irra­dia­ti­on with boost after bre­ast-con­ser­ving sur­ge­ry for low-risk inva­si­ve and in-situ car­ci­no­ma of the fema­le bre­ast: a ran­do­mi­sed, pha­se 3, non-infe­rio­ri­ty tri­al. Lan­cet 2016; 387 (10015): 229–38

[4] Vaidya JS, Wenz F, Bul­s­a­ra M et al. TARGIT tria­lists‘ group. Risk-adap­ted tar­ge­ted intra­ope­ra­ti­ve radio­the­ra­py ver­sus who­le-bre­ast radio­the­ra­py for bre­ast can­cer: 5-year results for local con­trol and over­all sur­vi­val from the TARGIT-A ran­do­mi­sed tri­al. Lan­cet 2014; 383 (9917): 603–13

[5] Hickey BE, James ML, Leh­man M et al. Frac­tion size in radia­ti­on the­ra­py for bre­ast con­ser­va­ti­on in ear­ly bre­ast can­cer. Coch­ra­ne Data­ba­se Syst Rev. 2016 Jul 18;7:CD003860. doi: 10.1002/14651858.CD003860.pub4.

[6] Thor­sen LB, Offer­sen BV, Danø H et al. DBCG-IMN: A Popu­la­ti­on-Based Cohort Stu­dy on the Effect of Inter­nal Mam­ma­ry Node Irra­dia­ti­on in Ear­ly Node-Posi­ti­ve Bre­ast Can­cer. J Clin Oncol 2016; 34 (4): 314–20

[7] Budach W, Böl­ke E, Kam­mers K et al. Adju­vant radia­ti­on the­ra­py of regio­nal lymph nodes in bre­ast can­cer – a meta-ana­ly­sis of ran­do­mi­zed tri­als- an update. Radi­at Oncol 2015; 10: 258

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