Aortenstenose und Koronarerkrankung: Gemeinsames interventionelles oder operatives Vorgehen?

Etwa die Hälfte der Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose (AS) weist gleichzeitig eine obstruktive Koronare Herzkrankheit (KHK) auf. Die aktuellen Leitlinien empfehlen in diesem Fall einen kombinierten chirurgischen Aortenklappenersatz (SAVR) gemeinsam mit einer koronaren Bypass-Operation (CABG) als bevorzugte Behandlung.

Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) und die per fraktionierter Flussreserve (FFR) gesteuerte perkutane Koronarintervention (PCI) stellen eine valide Behandlungsalternative dar. Ob das weniger invasive Vorgehen mit der kombinierten Operation am offenen Herzen mithalten kann, untersuchte eine internationale Forschergruppe um Elvin Kedhi von der McGill University in Montreal (Kanada) in der Nichtunterlegenheitsstudie TCW.

Dabei handelte es sich um die erste Studie, in der die perkutane Behandlung mit der chirurgischen Behandlung bei Patienten mit schwerer AS und komplexer KHK verglichen wurde. Im Ergebnis erwies sich die perkutane Behandlung in Bezug auf den primären Endpunkt und die Sterblichkeit nicht nur als nicht unterlegen, sondern sogar als vorteilhaft.

Intervention versus Operation

Die prospektive, offene, randomisierte, kontrollierte Studie wurde zwischen Mai 2018 und Juni 2023 an 18 tertiären medizinischen Zentren in Europa durchgeführt. Daran teil nahmen 172 Patienten im Alter von ≥70 Jahren (Durchschnittsalter 76,5 ±3,9 Jahre; 69% männlich) mit schwerer AS und komplexer KHK, die nach Einschätzung des Herzteams vor Ort für eine perkutane oder chirurgische Behandlung infrage kamen.

Die inkludierten Patienten wurden zufällig (1:1) einer FFR-gesteuerten PCI + TAVI (n=91) oder SAVR + CABG (n=81) zugewiesen. Der primäre Endpunkt war ein Kompositum aus Gesamtmortalität, Myokardinfarkt, behindernder Schlaganfall, klinisch bedingter Zielgefäßrevaskularisierung, Klappenreintervention und lebens­bedrohlichen oder behindernden Blutungen 1 Jahr nach der Behandlung.

Die Studie war auf Nichtunterlegenheit und – falls diese erreicht wurde – auf Überlegenheit ausgelegt. Die Primär- und Sicherheitsanalysen wurden nach dem Intention-to-treat-Prinzip durchgeführt.

Geringere Mortalität unter interventionellem Vorgehen

Kedhi et al. stellten fest, dass die FFR-gesteuerte PCI + TAVI hinsichtlich des primären Endpunktes zu günstigeren Ergebnissen vs. SAVR + CABG führte (4% vs. 23%; Risikodifferenz -18,5; 90%-KI -27,8 bis -9,7). Das Ergebnis lag unter der vordefinierten Nichtunterlegenheitsgrenze von 15% (p<0,001). Auch war die FFR-gesteuerte PCI + TAVI der SAVR + CABG überlegen (HR 0,17; 95%-KI 0,06-0,51; pÜber­legegenheit<0,001). Dies war hauptsächlich auf die Gesamtmortalität (0% vs.10%; p=0,0025) und lebensbedrohliche Blutungen (2% vs. 12%; p=0,010) zurückzuführen.

Die Studie wird von dem Kommentar „TAVI and PCI: redefining treatment for aortic stenosis and complex coronary artery disease“ der beiden Mediziner Giuseppe Tarantini und Francesco Cardaioli, beide von der Abteilung für Herz-, Thorax- und Gefäßwissenschaften und öffentliche Gesundheit der Medizinischen Fakultät der Universität Padua (Italien), begleitet (https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)02318-3). (ah)

Autoren: Kedhi E et al.
Korrespondenz: Elvin Kedhi; [email protected]
Studie: TransCatheter aortic valve implantation and fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention versus conventional surgical aortic valve replacement and coronary bypass grafting for treatment of patients with aortic valve stenosis and complex or multivessel coronary disease (TCW): an international, multicentre, prospective, open-label, non-inferiority, randomised controlled trial
Quelle: Lancet 2024;404(10471):2593–2602.
Web: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)02100-7