AQP4-IgG-seropositive NMOSD: Zulassungserweiterung für Ravulizumab empfohlen          

Der Ausschuss für Humanarzneimittel der Europäischen Arzneimittelagentur hat eine Zulassungserweiterung für Ravulizumab als intravenöse Therapie zur Behandlung der anti-Aquaporin-4-Immunglobulin G (AQP4-IgG) seropositiven Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD) empfohlen.

Die Empfehlung der Zulassungserweiterung für Ravulizumab gilt für Erwachsene mit Diagnose einer AQP4-IgG-seropositiven NMOSD. Der monoklonale Antikörper Ravulizumab ist für Kinder und Erwachsene bereits zur Behandlung der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie l und des atypischen hämolytisch-urämischen Syndroms, sowie für Erwachsene mit generalisierter Acetylcholinrezeptor Antikörper positiver Myasthenia gravis zugelassen.

Das Krankheitsbezogene Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) begrüßt diese mögliche, weitere Behandlungsoption und Prof. Wiendl, Direktor der Klinik für Neurologie mit Institut für Translationale Neurologie des Universitätsklinikums Münster und Vorstandssprecher des KKNMS betont: „Durch die inzwischen vielfältigen und immunselektiven Behandlungsmöglichkeiten für die AQP4-IgG-seropositive NMOSD können wir zunehmend individuelle und auf die Patienten abgestimmte Therapieentscheidungen für Patienten mit NMOSD treffen und den Erkrankungsverlauf positiv beeinflussen, indem wir weitere Erkrankungsschübe und eine Behinderungsprogression verhindern“.

Ravulizumab als Weiterentwicklung von Eculizumab

Ravulizumab ist ein rekombinanter humanisierter monoklonaler Antikörper, der durch Bindung an die Komplementkomponente C5 die terminale Komplementkaskade blockiert und dadurch die Komplement-vermittelten Entzündungsreaktionen bei der NMOSD unterdrückt. Der monoklonale Antikörper ist eine Weiterentwicklung von Eculizumab, welches bereits für die Therapie der schubförmigen AQP4-IgG-seropositiven NMOSD zugelassen ist, welches aber aufgrund der Halbwertszeit alle zwei Wochen intravenös infundiert werden muss. Durch die sogenannte „Recycling“ Technologie hat Ravulizumab eine deutlich längere Halbwertszeit und muss nur alle acht Wochen verabreicht werden.

CHAMPION-NMOSD Studie

In einer offenen Phase-III-Studie (CHAMPION-NMOSD Studie) mit 58 Erwachsenen (EDSS ≤ 7.0) wurden AQP4-IgG-seropositive NMOSD Betroffene mit oder ohne begleitende Immunsuppression eingeschlossen. Die Behandlung mit Ravulizumab wurde mit dem Placebo-Arm der früheren Eculizumab-Studie verglichen. Ein reiner Placebo-Arm wurde als ethisch nicht mehr vertretbar erachtet, nachdem zum Zeitpunkt des Studienbeginns schon zugelassene Therapien zur Behandlung der NMOSD zur Verfügung standen. In der Untersuchung traten während einer medianen Beobachtungszeit von 74 Wochen bei den mit Ravulizumab behandelten Personen keine Erkrankungsschübe auf, gegenüber 20 Patienten mit Schüben im Placebo-Arm aus der Eculizumab-Studie. Die Nebenwirkungen von Ravulizumab gleichen denen von Eculizumab. Zu den häufigsten Erscheinungen zählten Kopfschmerzen und COVID-19 Erkrankungen (die Analyse lief während Pandemie-Zeit) sowie Rückenschmerzen, Infekte der oberen Atemwege und Harnwegsinfekte. Bei zwei Patienten kam es zu einer Menigokokkeninfektion, die nach entsprechender Behandlung ausheilte; beide waren geimpft. In einem Fall wurde Ravulizumab dabei als Monotherapie angewendet, im zweiten Fall wurde das Medikament in Kombination mit Mycophenolat Mofetil und Steroiden angewendet. Zudem waren bei der zweiten Person die B-Zellen nach vorangegangener Rituximabtherapie noch reduziert.

Ravulizumab wird intravenös appliziert und die Dosierung erfolgt gewichtsadaptiert – mit Aufsättigung in Woche null und zwei und danach mit Gabe alle acht Wochen als Erhaltungsdosis.

Eine Meningokokken-Impfung ist unerlässlich

Eine Meningokokken-Impfung ist – wie auch für Eculizumab – mindestens zwei Wochen vor Behandlungsbeginn vorgeschrieben. Wenn dies nicht möglich ist, muss eine geeignete Antibiotikaprophylaxe erfolgen. Zudem müssen mit Ravulizumab behandelte vor jeder Infusion auf das Vorliegen einer Meningokokken-Erkrankung untersucht und diesbezüglich regelmäßig aufgeklärt werden. Denn eine Impfung schützt nicht zu 100 Prozent vor einer Meningokokken-Infektion.

Mit Ravulizumab steht damit nun eine weitere Option, AQP4-IgG-seropositive NMOSD Patienten mit einem zugelassenen Medikament zu behandeln. Die Entscheidung, welche Therapie eingesetzt werden sollte, hängt unter anderem von der Krankheitsaktivität, dem Alter, von Vortherapien, Langzeiterfahrung, aber auch Komorbiditäten ab und muss individuell entschieden werden. Es ist derzeit nicht davon auszugehen, dass in der Gruppe der „Komplementinhibitoren“ (Eculizumab, Ravulizumab) hochsignifikante Unterschiede hinsichtlich Wirksamkeit, Nebenwirkungen oder Verträglichkeit vorliegen sollten. Auch wenn die Therapiekosten von Ravulizumab in Deutschland vermutlich geringer ausfallen als bei Eculizumab, sind sie allerdings immer noch sehr hoch und liegen bei Jahrestherapiekosten von über 300.000 Euro.

„Es ist wichtig, dass Patienten mit NMOSD von spezialisierten und in der Therapie der NMOSD erfahrenen Ärzten betreut werden, um Therapieentscheidungen zu treffen und bei den Patienten für ein optimales Monitoring zu sorgen“, sagt Prof. Kümpfel, Leiterin der Neuroimmunologischen Ambulanz der LMU München und Mitglied des KKNMS Vorstands.

Empfehlungen zum Einsatz von Ravulizumab und zu Kontrolluntersuchungen vor sowie während der Therapie werden das KKNMS und die Neuromyelitis-optica Studiengruppe (NEMOS) nach endgültiger Zulassung im Rahmen des KKNMS Qualitätshandbuchs herausgeben, zudem finden sich nach endgültiger Zulassung auch Informationen in der entsprechenden Fachinformation.