DGP 2018: Neue Leitlinien für Asthma und COPD

Seit Veröffentlichung der letzten Leitlinien zu Asthma und COPD hat es viele evidenzbasierte Neuentwicklungen in Diagnostik und Therapie gegeben, die in Neufassungen der beiden Leitlinien eingeflossen sind. Beide wurden auf dem diesjährigen DGP-Kongress vorgestellt.

Asthma gehört mit mehr als fünf Millionen Patienten zu den häufigsten chronischen Erkrankungen in Deutschland. Mehr als zehn Prozent aller Kinder und Jugendlichen und circa fünf Prozent aller Erwachsenen leiden an Asthma. Zur Epidemiologie der COPD liegen bislang nur wenige Daten vor. Experten schätzen die Prävalenzen der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland und Österreich zwischen fünf und zehn Prozent.

Asthma

Die neue Asthma-Leitlinie definiert die Erkrankung als eine heterogene, multifaktorielle, meist chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, die meist durch eine Überempfindlichkeit der Bronchien und/oder eine variable und partiell reversible Verengung der Atemwege charakterisiert ist.

Typische Beschwerden des Asthmas sind v.a. Luftnot, Brustenge, Atemnebengeräusche und Husten mit wechselnder Intensität. Bei der Mehrzahl der Patienten ist das Asthma Folge einer Allergie gegen Aeroallergene (v.a. Pflanzenpollen, Milben, Tierhaare), aber vor allem bei Erwachsenen kann ein Asthma auch durch nicht-allergische Trigger ausgelöst werden. Die Diagnostik eines Asthmas gründet bei typischen Beschwerden auf dem Nachweis einer Verengung der Bronchien mittels Messung der Lungenfunktion. Ist diese Verengung durch Inhalation eines antiasthmatischen Medikamentes vollständig reversibel, besteht an der Asthma-Diagnose kein Zweifel. Liegen dagegen keine Verengung und auch keine messbare Überempfindlichkeit der Bronchien vor, ist ein Asthma sehr unwahrscheinlich. Im Graubereich zwischen Bestätigung oder Ausschluss eines Asthmas ist eine definitive Diagnose häufig erst durch eine Verlaufsbeurteilung möglich.

Basis der Asthma-Therapie sind inhalative Glukokortikoide (ICS), die die dem Asthma zugrundeliegende Entzündungsprozesse wirksam unterbinden. Ist dadurch keine Asthma-Kontrolle möglich, wird die Behandlung um ein inhalatives langwirksames Beta2-Mimetikum (LABA) ergänzt, ein die Bronchien für bis zu 24 Stunden erweiterndes Medikament. Relevante Nebenwirkungen sind durch die inhalative Anwendung der genannten Medikamente kaum zu befürchten. Diese Dauerbehandlung wird durch die Gabe von rasch wirksamen Bronchodilatatoren ergänzt, die nur bei Bedarf inhaliert werden. Eine für viele Patienten besonders einfache Asthma-Behandlung besteht in einem Kombinationspräparat eines inhalativen Glukokortikoids mit einem langwirksamen Beta2-Mimetikum. Bei schwerem Asthma muss die inhalative Therapie durch monoklonale Antikörper ergänzt werden, die sich gegen die dem Asthma zugrundeliegenden Entzündungsmechanismen richten und diese unterbinden.

Die neue Asthma-Leitlinie enthält darüber hinaus eine Vielzahl von evidenzbasierten Empfehlungen zur nichtmedikamentösen Asthma-Therapie (u.a. Patientenschulung, Physiotherapie, Rehabilitation), zum Umgang mit typischen Asthma-Begleiterkrankungen (z.B. Allergie, Schlafstörungen, Raucherlunge), zur Asthma-Prävention (z.B. Allergenvermeidung), zur Diagnose und Behandlung des beruflich bedingten Asthmas und zum Management der Asthmaerkrankung in der Schwangerschaft.

COPD

Die Diagnose COPD ist bei allen Patienten mit Atemnot, Husten und/oder Auswurf zu erwägen und durch den Nachweis einer nicht vollständig reversiblen Obstruktion in der Lungenfunktion zu sichern. Während die internationale GOLD-Guideline bei der Diagnose ausschließlich auf die Spirometrie und die Forcierte Expiratorische Einsekundenkapazität (FEV1) fokussiert, empfehlen die deutschen Leitlinien, die Bodyplethysmographie und die Diffusionskapazität zu berücksichtigen. Es werden einfache Kriterien vorgestellt, die im Sinne einer Mustererkennung eine Unterscheidung zwischen Asthma und COPD ermöglichen.

Analog zu GOLD wird empfohlen, COPD-Patienten mit dem ABCD-Schema aufbauend auf die Symptomatik und die Exazerbationshistorie zu evaluieren und diese Einstufung als Basis für die medikamentöse Therapie zu verwenden. Auch die Empfehlungen für die medikamentöse Therapie folgen im wesentlichen GOLD. Es wurde aber eine andere Art der Darstellung gewählt mit einer Trennung in nicht behandelte und vorbehandelte Patienten. Darüber hinaus wurden die GOLD-Gruppen C und D im Therapiealgorithmus zusammengefasst, weil die Empfehlungen für diese häufig exazerbierenden Patientengruppen identisch sind. 

Sowohl in der GOLD-Guideline als auch in der aktuellen Leitlinie wurde der Stellenwert inhalativer Glukokortikoide (ICS) deutlich reduziert. ICS sind in der Initialtherapie nicht indiziert und finden Einzug in die Therapie, wenn der Verdacht besteht, dass eine asthmatische Komponente vorliegt. Bei Patienten mit reiner COPD kommen ICS frühestens dann zum Einsatz, wenn die bronchialerweiternde Therapie ausgeschöpft ist. Dauern Exazerbationen unter ICS weiter an, können sie auch wieder abgesetzt werden. Bezüglich der Behandlung von COPD-Exazerbationen sind die Autoren der deutschen Leitlinie der Ansicht, dass zu viele Patienten aktuell mit Antibiotika behandelt werden. Daher werden konkrete Empfehlungen für die Indikationen zur antibiotischen Therapie gegeben.

Der außerklinischen Beatmung von COPD-Patienten mit respiratorischer Insuffizienz wurde aufgrund der in mehreren Studien nachgewiesenen signifikanten Überlebensvorteile für die beatmeten Patienten ein ausführliches Kapitel gewidmet. Ein besonderes Augenmerk legt die deutschsprachige Leitlinie auf mögliche berufliche Ursachen der COPD.

Weitere Informationen:
Langfassung der Asthma-Leitlinie
Langfassung der COPD-Leitlinie