Außerklinischer Herzstillstand: Erhöhung des Blutdruckziels ohne Nutzen für den Patienten

Ein Zielblutdruck von 77 mmHg bringt keinen Vorteil für das Überleben oder das neurologische Ergebnis bei komatösen Überlebenden eines außerklinischen Herzstillstandes im Vergleich zu einem Zielblutdruck von 63 mmHg. Das beweist die Studie BOX, die auf dem ESC-Kongress 2022 präsentiert und zeitgleich im „New England Journal of Medicine“ veröffentlicht wurde.

Bei komatösen Patienten, die nach der Wiederbelebung eines außerklinischen Herzstillstands in ein Krankenhaus eingeliefert werden, besteht ein erhebliches Risiko, dass sie aufgrund einer hypoxischen Hirnschädigung sterben und ein schlechter neurologischer Zustand eintritt. Frühere Studien haben sich auf den Temperaturaspekt der Behandlungsrichtlinien konzentriert, aber es gibt nur wenige Untersuchungen über optimale Zielwerte für den mittleren arteriellen Blutdruck bei Überlebenden eines Herzstillstands, die intensivmedizinisch versorgt werden.

Zielblutdruck von 63 mmHg vs. 77 mmHg

In der BOX-Studie wurden daher zwei verschiedene mittlere arterielle Blutdruckwerte untersucht, die in der klinischen Praxis häufig verwendet werden. Die Studie hatte ein faktorielles Design, bei dem auch die Wirkung von zwei Sauerstoffzielwerten während der mechanischen Beatmung untersucht wurde. Die Ergebnisse dieses Teilbereichs der Studie wurden ebenfalls auf dem ESC-Kongress präsentiert und in einer weiteren Studie im „New England Journal of Medicine“ publiziert (wir berichten hier). Die Blutdruckintervention war doppelt verblindet, die Sauerstoffintervention war offen. Die Studie wurde in zwei dänischen Zentren mit hohem Aufkommen an Herzstillständen durchgeführt.

An der Studie nahmen 789 komatöse Erwachsene teil, die nach Wiederbelebungsmaßnahmen nach einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses mit vermuteter kardialer Ursache ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer betrug 63 Jahre und 81 Prozent waren Männer. Bei der Ankunft auf der Intensivstation wurden die Patienten im Verhältnis 1:1 randomisiert und erhielten einen Zielblutdruck von 63 mmHg oder 77 mmHg bei gezieltem Temperaturmanagement.

Das Doppelblind-Design wurde durch die zufällige Zuteilung von Blutdruckmessgeräten erreicht, die so eingestellt waren, dass sie entweder zehn Prozent mehr oder zehn Prozent weniger als den wahren Wert anzeigten. Das Personal strebte bei allen Intensivpatienten einen Zielwert von 70 mmHg mittels Noradrenalin-Titrierung an, was bei der Hälfte der Patienten zu einem tatsächlichen Zielwert von 63 mmHg und bei der anderen Hälfte zu 77 mmHg führte. Die zugewiesenen Blutdruckziele wurden so lange beibehalten, wie der Blutdruck während des Aufenthalts auf der Intensivstation invasiv überwacht wurde. Der Einsatz zusätzlicher Vasopressoren oder Flüssigkeitstherapie lag im Ermessen des behandelnden Arztes. Die Patienten erhielten ein gezieltes Standard-Temperaturmanagement für 24 Stunden bei 36 °C.

Keine Unterschiede in Gesamtmortalität und neurologischen Outcomes

Der primäre Endpunkt war die Gesamtmortalität innerhalb von 90 Tagen oder die Entlassung aus dem Krankenhaus in einem Zustand der zerebralen Leistungskategorie (CPC) 3 oder 4 (definiert als abhängig von anderen für tägliche Aktivitäten oder schlechter), je nachdem, was zuerst eintrat. Der primäre Endpunkt trat bei 133 (34%) Patienten in der 77-mmHg-Gruppe und 127 (32%) in der 63-mmHg-Gruppe auf (Hazard Ratio 1,08; 95%-Konfidenzintervall 0,84–1,37; p=0,56).

Zu den sekundären Endpunkten gehörten 48-Stunden-Blutwerte der neuronenspezifischen Enolase zur Bewertung der Hirnschädigung und nach drei Monaten Gesamtmortalität, CPC, modifizierte Rankin-Skala zur Bewertung der Behinderung und Montreal Cognitive Assessment (MoCA)-Score zur Bewertung der leichten kognitiven Beeinträchtigung. Die Werte der neuronenspezifischen Enolase waren in beiden Gruppen ähnlich. Nach drei Monaten gab es keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf Überleben (p=0,35), CPC (p=0,63), modifizierte Rankin-Skala (p=0,53) und MoCA (p=0,87).

„Die Blutdruckziele für Überlebende eines komatösen Herzstillstands stellen ein Gleichgewicht zwischen einer niedrigen Nachlast, die die Erholung des Herzens fördert, und einem ausreichenden Perfusionsdruck für das sich erholende Gehirn her. Die BOX-Studie ergab keinen klinischen Nutzen eines höheren Blutdruckziels gegenüber einem niedrigeren“, resümiert Studienleiter Dr. Jesper Kjaergaard vom Rigshospitalet – Universitätsklinikum Kopenhagen (Dänemark). Die Ergebnisse würden die Leitlinien für die Versorgung nach der Wiederbelebung stützen, die die Aufrechterhaltung eines mittleren arteriellen Blutdrucks von mindestens 65 mmHg empfehlen.