Betablocker nach Herzinfarkt: Dauertherapie bei Niedrigrisikopatienten wohl unnötig

Früher galten sie als unverzichtbar in der medikamentösen Therapie nach Herzinfarkt. Mit den heutigen modernen Behandlungsmethoden ist die Langzeittherapie mit Betablockern aber wohl nicht mehr für jeden nötig. Neue Evidenz dazu liefert die Studie SMART-DECISION.

Die Ergebnisse von SMART-DECISION wurden auf der jährlichen wissenschaftlichen Tagung des American College of Cardiology (ACC.26) vorgestellt und zeitgleich im „New England Journal of Medicine“ publiziert. In der Studie erwies sich das das Absetzen von Betablockern mindestens ein Jahr nach einem Herzinfarkt bei stabilen Patienten mit relativ geringem Risiko als sicher. Gegenüber der weiteren Einnahme war das Absetzen der Betablocker hinsichtlich Tod, erneutem Herzinfarkt oder Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz nicht unterlegen bzw. vergleichbar.

Absetzen bei ausgewählten Patienten in Betracht ziehen

Betablocker sind seit langem ein Eckpfeiler der medikamentösen Behandlung nach akutem Myokardinfarkt, um das Risiko weiterer kardialer Ereignisse zu verringern. Viele Studien, die ihren Nutzen bestätigten, wurden jedoch vor Jahrzehnten durchgeführt, als die Verfahren und Medikamente zur Sekundärprävention noch begrenzter waren als heute. Neuere Studien deuten darauf hin, dass der Nutzen von Betablockern je nach dem allgemeinen Gesundheitszustand des Herzens eines Patienten variieren kann.

„Bei sorgfältig ausgewählten Patienten, die einen Herzinfarkt überlebt haben und weder an Herzinsuffizienz noch an einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion leiden, ist eine routinemäßige, unbefristete Fortsetzung der Betablocker-Therapie möglicherweise nicht erforderlich“, resümierte Dr. Joo-Yong Hahn, Kardiologe am Samsung Medical Center in Seoul (Südkorea) und leitender Autor der Studie. „In der Praxis kann bei stabilen Patienten, deren Herzinfarkt mehrere Jahre zurückliegt, ein Absetzen der Medikamente im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung und unter Überwachung von Blutdruck und Herzfrequenz in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit betablockerbedingten Nebenwirkungen – Müdigkeit, Schwindel, Bradykardie, Hypotonie – spricht noch mehr für ein Absetzen.“

Randomisierter Vergleich: Absetzen versus Fortführen von Betablockern

Die offene, randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie inkludierte zwischen 2021 und 2024 insgesamt 2540 Studienteilnehmer (Durchschnittsalter 63 Jahre; 87 % männlich) an 25 Standorten in Südkorea. Eingeschlossen wurden stabile Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von mindestens 40 Prozent, bei denen nach einem Herzinfarkt und einer mindestens einjährigen Einnahme von Betablockern keine weiteren kardialen Ereignisse auftraten. Im Verhältnis 1:1 randomisiert setzten führten sie Betablocker-Therapie fort oder setzten sie Medikation ab.

Keine Verschlechterung nach Absetzen von Betablockern

Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus Gesamtmortalität, erneutem Herzinfarkt oder Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz. Die Nachbeobachtung erfolgte im Median über 3,1 Jahre. In diesem Zeitraum trat der primäre Endpunkt bei 58 Patienten (7,2 %) auf, die die Betablocker abgesetzt hatten, und bei 74 Patienten (9 %), die das Medikament weiter einnahmen. Die Hazard Ratio lag bei 0,8 (95%-KI 0,57–1,13) und die Ergebnisse erfüllten die Schwelle für Nichtunterlegenheit.

Auch die sekundären Endpunkte unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Gruppen. Dazu gehören die Ergebnisse der einzelnen Komponenten des primären zusammengesetzten Endpunktes, neu auftretendes Vorhofflimmern, ungünstigen Veränderungen der LVEF, Veränderungen der Lebensqualität und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse.

„In der aktuellen Praxis – wo die Revaskularisierungsraten hoch und die Sekundärprävention stark ausgeprägt ist – gingen wir davon aus, dass der zusätzliche Nutzen einer unbefristeten Fortsetzung der Betablocker-Einnahme bei stabilen Patienten gering sein könnte“, sagte Hahn. „Wir stellten fest, dass das Absetzen die wichtigsten Endpunkte, die Herzfunktion und die Lebensqualität in dieser ausgewählten stabilen Population nicht verschlechterte.“

Einschränkungen der Studie

Da die meisten Studienteilnehmer vor dem Absetzen bereits mehrere Jahre lang Betablocker eingenommen hatten, sind die Ergebnisse möglicherweise nicht auf Patienten übertragbar, die Betablocker erst seit kürzerer Zeit einnehmen. Anhand der Studie kann zudem nicht eindeutig der früheste Zeitpunkt bestimmt werden, ab dem ein Absetzen der Betablocker sicher ist.

Die Ergebnisse waren über die vorab festgelegten Untergruppen hinweg im Allgemeinen konsistent. Allerdings machten Frauen und Patienten mit leicht verminderter LVEF nur einen kleinen Anteil der Studienpopulation aus, was die Interpretation der Ergebnisse für diese Untergruppen einschränkt. Zudem wurde die Studie ausschließlich in Südkorea durchgeführt, was ihre Verallgemeinerbarkeit auf andere Regionen der Welt potenziell einschränkt. Schließlich geben die Autoren zu bedenken, dass die Nichtunterlegenheitsmarge relativ breit gewählt wurde und die Inzidenz der klinischen Ereignisse niedriger war als erwartet, was die Zuverlässigkeit der Ergebnisse beeinträchtige.

SMART-DECISION ergänzt vorhandene Evidenz

Dennoch ergänzt SMART-DECISION die wachsende Evidenz, wonach die Betablocker-Therapie bei ausgewählten Patienten mit niedrigem Risiko vermutlich keinen Vorteil hat. Laut Hahn könnten zukünftige Studien dazu beitragen, zu klären, ob und wann es sicher ist, Betablocker bei Hochrisikogruppen, Frauen und Personen mit leicht verminderter LVEF abzusetzen. Ferner könnten sie den optimalen Zeitpunkt für den Abbruch besser definieren.

So hatte beispielsweise in der Studie BETAMI-DANBLOCK ein sehr frühes Absetzen der Betablocker (zwei Wochen nach Myokardinfarkt) eine höhere Rate von erneuten Myokardinfarkten in den folgenden Jahren zur Folge. In der zeitgleich publizierten Studie REBOOT-CNIC hatte die Aufnahme einer Betablocker-Behandlung direkt nach akutem Myokardinfarkt allerdings keinen Effekt auf die Gesamtsterblichkeit, auf die Reinfarktrate sowie auf die Rate von herzinsuffizienzbedingten Krankenhauseinweisungen im Vergleich zu keinerlei Betablocker-Therapie. Auch in diese beiden Studien waren ausschließlich Patienten mit einer LVEF von mindestens 40 Prozent eingeschlossen worden. Zwei Metaanalysen, die auch BETAMI-DANBLOCK und REBOOT-CNIC einschlossen, deuten jedoch an, dass die LVEF hier einen entscheidenden Einfluss zu spielen scheint. Demnach scheint die Betablocker-Behandlung bei Patienten mit leicht reduzierter LVEF nach Myokardinfarkt vorteilhaft, wohingegen sie bei Patienten mit erhaltener LVEF kein Nutzen festgestellt werden konnte.

Weitere Poolanalysen aktueller randomisierter Studien könnten zusätzliche Erkenntnisse liefern und als Leitfaden für Entscheidungen in der Praxis dienen, resümiert Hahn. Die Forscher planen weitere Analysen, um mögliche Unterschiede bei den Gesundheitskosten zu bewerten.

(ah/BIERMANN)