Blutdruck-Zielwerte in der Diskussion

Ist 130/80 mmHg das „neue“ 140/90 mmHg zur medikamentösen Therapie von Menschen mit Bluthochdruck? Die Deutsche Hochdruckliga plädiert aktuell nicht für eine allgemeine Absenkung des Zielwerts, sondern für eine patientenindividuelle Abwägung.

In der Europäischen ESC-ESH-Leitlinie zum Management der arteriellen Hypertonie wird eine medikamentöse Therapie bei einem Grenzwert von 140/90 mmHg empfohlen (1). In den vergangenen Jahren gab es immer wieder Diskussionen um Blutdruckgrenzwerte, da diese in den USA in Folge der SPRINT-Studie (2) 2017 abgesenkt wurden. Krank und somit therapiebedürftig ist dort, wer Blutdruckwerte ≥130/80 mmHg aufweist. Die Frage ist, ob auch die Europäer dem amerikanischen Beispiel folgen und den Grenzwert in ihrer Leitlinie absenken sollten. Die aktuell geltende Leitlinie der europäischen Gesellschaften für Hypertonie und Kardiologie (ESH/ESC) aus dem Jahr 2018 hielt daran fest, Menschen mit arterieller Hypertonie erst ab einem Blutdruck von ≥140/90 mmHg medikamentös zu behandeln.

Europäische Leitlinien geben Spielraum, der genutzt werden sollte

„Was aber häufig überlesen wird: Sie definiert auch einen niedrigeren, individuell festzulegenden Zielwert bei der medikamentösen Hochdruckbehandlung. Dieser Zielwert liegt für Patienten unter 65 Jahre bei 120/70 bis 130/80 mmHg (nur bei guter Verträglichkeit) und ist abhängig von Alter, manifesten Organschäden und körperlicher Verfassung“, teilt die Deutsche Hochdruckliga anlässlich des Hypertoniekongresses 2021 mit.

„Die europäischen Leitlinien geben also Spielraum, bei Patientinnen und Patienten mit hohem Risiko für Endorganschäden und kardiovaskuläre Ereignisse bereits bei Werten unter 140/90 mmHg mit der medikamentösen Therapie zu beginnen, und wir möchten an alle Ärztinnen und Ärzte appellieren, diesen Spielraum zu nutzen. Es mehren sich die Daten, die zeigen, dass verschiedene Patientengruppen von einer früheren Blutdrucksenkung profitieren“, erklärte Prof. Florian Limbourg, Hannover, Mitglied im Vorstand der Deutschen Hochdruckliga.

Ältere Menschen profitieren von strikterer Blutdrucksenkung

Ein Beispiel ist die Gruppe der älteren Menschen, bei denen bislang eine moderate Senkung empfohlen und in der Praxis oft höhere Blutdruckwerte toleriert wurden. Eine große chinesische Studie (3) mit mehr als 8500 Teilnehmenden im Alter zwischen 60 und 80 Jahren verglich den Effekt einer strikteren Blutdrucksenkung (systolische Werte zwischen 110 bis 130 mmHg) mit dem einer weniger konsequenten (Werte zwischen 130 bis 150 mmHg) im Hinblick auf verschiedene kardiovaskuläre Endpunkte, darunter die kardiovaskuläre Sterblichkeit, das akute Koronarsyndrom, akute dekompensierte Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und Schlaganfall.

Während des Follow-ups (im Median 3,34 Jahre) erlebten 147 Patientinnen und Patienten in der intensiv behandelten Gruppe einen der kardiovaskulären Endpunkte, in der Placebogruppe waren es 196 (p=0,007). Die Hazard Ratio betrug 0,74: Die striktere Blutdruckeinstellung konnte also jedes vierte Ereignis verhindern, darunter zwei von drei kardialen Dekompensationen und fast jeden dritten Schlaganfall sowie fast jedes dritte akute Koronarsyndrom.

Intensivierte Blutdrucksenkung auch bei Nierenkranken vorteilhaft

Für Menschen mit Nierenerkrankungen empfiehlt die aktuelle Leitlinie „The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease (CKD) for patients not receiving dialysis“ (4) sogar die Senkung des systolischen Blutdrucks auf <120 mmHg, um die Progression des Nierenfunktionsverlustes aufzuhalten und das Outcome zu verbessern. Dass eine striktere Blutdruckeinstellung von nierenkranken Patientinnen und Patienten vorteilhaft ist, zeigte eine chinesische Metaanalyse – online first publiziert im Mai dieses Jahres – von zehn randomisierten kontrollierten Studien zu dieser Frage (5): Die intensivere Blutdrucksenkung führte in dieser Auswertung zu einer 31%igen Reduzierung der kardiovaskulären Mortalität und zu einer Reduzierung der Gesamtmortalität von 23%.

Patientenindividuelle Festlegung des Blutdrucks

Ist es also Zeit für die Europäer, generell vom Zielwert 140/90 mmHg abzurücken, und sollte stattdessen 130/80 das „neue“ 140/90 sein? „Nein“, erklärte Prof. Markus van der Giet, Berlin, Mitglied im Vorstand der Deutschen Hochdruckliga, auf der Pressekonferenz des Hypertoniekongresses 2021. „Wir glauben, dass 140/90 mmHg den allgemeinen Rahmen steckt und nur bestimmte Menschen mit höherem Risiko einer strikteren Blutdrucksenkung bedürfen – und genau das steht letztlich in der Leitlinie. Neue Studien zeigen, dass nicht alle Betroffenen gleichermaßen von einer intensiveren Blutdrucksenkung profitieren.“

In diesem Zusammenhang verwies van der Giet auf eine aktuelle Post-hoc-Analyse der SPRINT-Studie, online publiziert Anfang November (6), die den Effekt der strikteren Blutdruckkontrolle im Hinblick auf die Prävention der Herzinsuffizienz untersuchte. Ein signifikanter Unterschied zeigte sich nur in der Tertile der Studienteilnehmer mit der höchsten Herzinsuffizienz-Risikoklasse, die anderen, weniger gefährdeten Patientinnen und Patienten profitierten nicht nennenswert von der strikteren Blutdruckeinstellung.

„Die Deutsche Hochdruckliga spricht sich daher innerhalb des von den Leitlinien gesteckten Rahmens für eine patientenindividuelle Festlegung aus, ab wann und auf welchem Zielwert die Blutdrucksenkung erfolgen soll. Nur so ist sichergestellt, dass jede/jeder Betroffene optimal behandelt wird – und gleichzeitig keine unnötige Übertherapie erfolgt“, so das Fazit von Limbourg.