Blutung in den Hirnventrikeln effektiv behandeln

Hirnblutungen sind medizinische Notfälle, die zu einer lebensbedrohlichen Hirndrucksteigerung führen können. Insbesondere bei massiven Einblutungen in die inneren Hirnkammern muss eine externe Ventrikeldrainage mittels Katheter erfolgen, um das Leben der Betroffenen zu retten. Eine zusätzliche intraventrikuläre Thrombolyse kann die Mortalität weiter senken. Eine große Metaanalyse zeigt nun erstmals auch einen signifikanten Effekt auf das spätere funktionelle Outcome.

Intrazerebrale Blutungen (ICB) können spontan auftreten oder durch unterschiedliche Ursachen wie Bluthochdruck, Unfälle oder Gefäßfehlbildungen ausgelöst werden. Dabei kann es auch zu Einblutungen in die Hirnkammern kommen, die zu einer Störung der Liquorzirkulation und zum Liquorstau (Hydrozephalus) führen können. Der Hirndruck kann dadurch lebensbedrohlich ansteigen, sodass der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) zufolge eine Druckentlastung durch einen Katheter erfolgen muss (externe Ventrikeldrainage/EVD).

Wenn das Blut im Liquor gerinnt, können Thromben den Liquorabfluss besonders stark behindern, sodass in Studien versucht wurde, intraventrikuläre Thromben durch eine medikamentöse intraventrikuläre Thrombolyse aufzulösen bzw. deren Entstehung zu verhindern. Verschiedene Studien bestätigten den sicheren Einsatz dieser Behandlung; die Sterblichkeit konnte gesenkt werden, allerdings übersetzte sich dieser Vorteil nicht in ein besseres funktionelles Outcome, wie die DGN berichtet. Eine aktuelle Studie ging daher der Frage nach, welche Parameter einer definierten Patientenauswahl bei der intraventrikulären Thrombolyse zu einem erkennbaren funktionellen Benefit führen kann – um damit die intraventrikuläre Thrombolysetherapie mit besserer Evidenz zu etablieren.

Wie die DGN berichtet, poolte die Metaanalyse Daten aus einer randomisierten und sieben Beobachtungsstudien. Insgesamt konnten von 8482 gescreenten ICB-Betroffenen 1501 mit akutem blutungsbedingtem Hydrocephalus und externer Ventrikeldrainage ausgewertet werden. Verglichen wurde die intraventrikuläre Thrombolyse (n=596) mit einer Standardbehandlung (n=905; Standard of care [SoC] mit Placebo). Primäres Outcome war die funktionelle Behinderung nach sechs Monaten gemäß der modifizierten Ranking Scale (mRS, Behinderungs-Score von 0–6, Tod=6), klassifiziert in mRS 0–3 (günstig) versus mRS 4–6 (ungünstig). Das sekundäre Outcome beinhaltete die Gesamtmortalität und unerwünschte Ereignisse. Potenzielle systematische Fehler und Störfaktoren wurden statistisch adjustiert und die Odds Ratios (OR) sowie der absolute Behandlungseffekt (ATE) berechnet.

Die Thrombolysebehandlung zeigte (mit einer OR von 1,75) signifikant günstigere Ergebnisse über die gesamte funktionelle Bandbreite (mRS-Werte). Für das primäre Outcome nach sechs Monaten ergab sich ein absoluter Behandlungseffekt von 9,3 Prozent ohne Zunahme unerwünschter Ereignisse. Eine frühzeitige Thrombolyse spätestens 48 Stunden nach Symptombeginn war sogar mit einem absoluten Behandlungseffekt von 15,2 Prozent assoziiert. Ein günstiges funktionelles Outcome hatten absolut 251/596 (42,1 %) versus 276/905 (30,5 %), nach statistischer Paarbildung zum Verzerrungsausgleich 42,4 Prozent versus 35,0 Prozent. Die Sterblichkeit (mRS=6) in der Thrombolysegruppe betrug 22,8 Prozent versus 31,1 Prozent in der SoC-Gruppe. Am meisten profitierten Betroffene, die initial die ausgeprägtesten Bewusstseinsstörungen hatten (Glasgow Coma Scale 3–7); hier ging die Sterblichkeit um 19,6 Prozent zurück.

„Die intraventrikuläre Thrombolyse stellt einen sinnvollen therapeutischen Ansatz bei ausgeprägten Ventrikelblutungen mit akuter Hirndrucksteigerung dar“, konstatiert PD Dr. Joji B. Kuramatsu, Erlangen, Erstautor der publizierten Metaanalyse. „Neben der Mortalitätssenkung ist das Verhindern einer bleibenden funktionellen Behinderung für die Betroffenen essenziell. Genauso wichtig ist es aber auch sicherzustellen, dass durch die Therapie bei den Betroffenen nicht anderweitige Blutungskomplikationen ausgelöst werden“, ergänzt Studienleiter Prof.  Hagen Huttner.

Die Studie zeigte außerdem, dass es ein frühes Zeitfenster zu geben scheint, innerhalb dessen eine intraventrikuläre Thrombolyse besonders wirksam ist. Das sollte nach Ansicht des Experten bei weiteren Studien berücksichtigt werden, um den Behandlungseffekt weiter zu verbessern.