CHAMPION-AF: Vorhofohrverschluss auch ohne Kontraindikation zur Antikoagulation?

Nicht unterlegen in der Wirksamkeit, überlegen bei Blutungen: Der Vorhofohrverschluss könnte auch für Vorhofflimmer-Patienten ohne Kontraindikation zu DOAKs eine Option sein, zeigen die Daten von CHAMPION-AF. Doch es bleiben Ungewissheiten.

von Aileen Hochhäuser

Der Verschluss des linken Vorhofohrs stellt für Patienten mit Vorhofflimmern eine alternative Behandlungsmethode zur medikamentösen Schlaganfallprävention dar. Er ist indiziert bei Patienten mit Vorhofflimmern, die aufgrund früherer Blutungsereignisse oder eines hohen Blutungsrisikos keine Antikoagulanzien vertragen oder langfristig einnehmen können.

Doch wie sicher und wirksam ist das interventionelle Vorgehen bei Patienten, die keine Kontraindikationen für die Einnahme von Blutverdünnern haben? Dem ging die randomisierte klinische Studie CHAMPION-AF auf den Grund, deren Ergebnisse auf der jährlichen wissenschaftlichen Tagung des American College of Cardiology (ACC.26) vorgestellt und zeitgleich im „New England Journal of Medicine“ publiziert wurden.

„Potenziell sinnvolle Alternative zur medikamentösen Behandlung“

Getestet wurde in der Studie das Watchman®-Verschlusssystem für das linke Vorhofohr (Boston Scientific) bei Vorhofflimmer-Patienten ohne Kontraindikation für die Einnahme oraler Antikoagulanzien. Dieses war hinsichtlich der Senkung der kombinierten Rate von Schlaganfällen jeglicher Ursache, kardiovaskulären Todesfällen und systemischen Embolien nach drei Jahren vergleichbar mit der standardmäßigen medikamentösen Therapie. Darüber hinaus erwies sich der Verschluss des linken Vorhofohrs bei diesen Patienten als überlegen gegenüber einer langfristigen oralen Antikoagulation hinsichtlich vorab definierter schwerer und nicht schwerer nicht verfahrensbedingter Blutungen.

„Obwohl direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs) derzeit die bevorzugte Behandlungsmethode zur Senkung des Schlaganfallrisikos bei diesen Patienten darstellen, kann ihre Wirksamkeit durch Risiken im Zusammenhang mit Blutungen und der mangelnden Therapietreue eingeschränkt sein“, sagte Kostudienleiter Dr. Saibal Kar vom Los Robles Regional Medical Center in Kalifornien. „Unsere Daten deuten darauf hin, dass das in dieser Studie verwendete Verschlusssystem für das linke Vorhofohr eine potenzielle und sinnvolle Alternative zur medikamentösen Behandlung darstellt – selbst bei Patienten, die für eine langfristige Behandlung mit Blutverdünnern geeignet sind – und im Rahmen eines gemeinsamen Entscheidungsprozesses diskutiert werden kann.“

Andauernde Studie vergleicht Vorhofohrverschluss mit DOAK

CHAMPION-AF ist eine noch andauernde, prospektive, randomisierte Studie, die an 141 Standorten weltweit durchgeführt wird. In der Studie wird erstmals untersucht, ob der Verschluss des linken Vorhofohrs bei Patienten, die langfristig Blutverdünner einnehmen können, den DOAKs nicht unterlegen ist – unabhängig davon, ob die Patienten zuvor eine Vorhofflimmer-Ablation erhalten haben.

Die Studie umfasst 3000 Patienten (Durchschnittsalter 72 Jahre; 32 % Frauen; 85 % Weiße) mit nicht valvulärem Vorhofflimmern, die ein mäßig erhöhtes Schlaganfallrisiko (durchschnittlicher CHA2DS2-VASc-Score von 3,5) und ein geringes Blutungsrisiko (mittlerer HAS-BLED-Score von 1,3) aufwiesen. Sie erhielten 1:1 randomisiert entweder das Watchman-FLX-Implantat zum Verschluss des linken Vorhofohrs (n=1499) oder eine DOAK-Therapie. Die Nachbeobachtung ist über fünf Jahre geplant. Nun berichtete die CHAMPION-AF-Studiengruppe über die Drei-Jahres-Ergebnisse.

Vorhofohrverschluss hinsichtlich Wirksamkeit nicht unterlegen

Der primäre Wirksamkeitsendpunkt der Studie war die kombinierte Rate aus ischämischem Schlaganfall, hämorrhagischem Schlaganfall, kardiovaskulärem Tod und systemischer Embolie in diesem Zeitraum – getestet auf Nichtunterlegenheit mit einer Marge von 4,8 Prozentpunkten. Ein solches Endpunktereignis trat bei 5,7 Prozent der Patienten in der Device-Gruppe und bei 4,8 Prozent der Patienten in der Gruppe mit medikamentöser Therapie auf. Die Nichtunterlegenheit war somit erfüllt.

Die Forscher erhoben auch die Daten zu jedem der Komponenten des koprimären Endpunktes einzeln. Dabei stellten sie keinen Unterschied bei Todesfällen, systemischen Embolien oder hämorrhagischen Schlaganfällen fest. Allerdings beobachteten sie etwas mehr ischämische Schlaganfälle bei denjenigen, die sich dem Eingriff unterzogen hatten (3,2 % versus 2 %). „Dies ist etwas, das wir nach fünf Jahren erneut untersuchen werden“, erklärte Kar.

Überlegene Sicherheit des interventionellen Verfahrens

Um die Sicherheit des Watchman-Verschlusssystems zu bewerten, erhoben die Forscher Daten zum kombinierten Auftreten von klinisch relevanten, nicht verfahrensbedingten Blutungen nach drei Jahren als primären Sicherheitsendpunkt. Demnach kam es bei Patienten in der medikamentösen Therapiegruppe fast doppelt so häufig zu Blutungsereignissen wie bei Patienten der Device-Gruppe (19 % versus 10,9 %) – ein überlegenes Ergebnis für die Device-Therapie.

„Dies ist ein wichtiger Befund, da wir Personen untersuchten, die wir für gute Kandidaten für Blutverdünner hielten […], und trotzdem kam es bei ihnen im Laufe der Zeit zu vermehrten Blutungen“, sagte Kar.

Vorhofohrverschluss überzeugt auch bei sekundären Endpunkten

Die Studie hatte zudem zwei vorab festgelegte sekundäre Endpunkte, die beide erreicht wurden. Der erste sekundäre Endpunkt – die kombinierte Rate schwerer Blutungen (verfahrensbedingt und nicht verfahrensbedingt) nach drei Jahren – erfüllte die Nichtunterlegenheit für den Verschluss des linken Vorhofohrs (5,9 % in der Device-Gruppe und 6,4 % in der Gruppe mit medikamentöser Therapie).

Der zweite sekundäre Endpunkt bewertete den klinischen Nettonutzen und war ein Komposit aus kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall, systemischer Embolie und nicht prozeduralen Blutungen. Auch hier war das Implantat zum Verschluss des linken Vorhofohrs der medikamentösen Therapie überlegen (15,1 % gegenüber 21,8 %).

Das Team führte außerdem eine Sekundäranalyse durch, die schwere und klinisch relevante nicht schwere prozedurale und nicht prozedurale Blutungen untersuchte. Es stellte fest, dass die Gruppe mit Verschluss des linken Vorhofohrs nach drei Jahren weniger Ereignisse aufwies als die Gruppe mit medikamentöser Therapie (12,8 % gegenüber 19 %).

Einschränkungen der Studie

Die Forscher geben zu bedenken, dass in der Studie ausschließlich das Watchman-FLX-Verschlusssystem und ein spezifisches Behandlungsschema nach der Implantation verwendet wurden. Die Ergebnisse lassen sich daher möglicherweise nicht auf alle Verschlussgeräte für das linke Vorhofohr übertragen. Ferner wurden Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz und sehr niedrigen Ejektionsfraktionen von der Studie ausgeschlossen. Die Ergebnisse lassen sich somit nicht auf diese Patientengruppe übertragen.

Weitere Erkenntnisse sind nach der Fünf-Jahres-Erhebung zu erwarten.

Vorhofohrverschluss bei Hochrisikopatienten

Nur zehn Tage vor Veröffentlichung der Studie CHAMPION-AF erschienen – ebenfalls im „New England Journal of Medicine“ – die Ergebnisse der randomisierten Studie CLOSURE-AF (wir berichteten). Auch diese Verglich den Verschluss des linken Vorhofohrs mit der medikamentösen Blutverdünnung. Die in Deutschland angesiedelte Studie fokussierte im Vergleich zu CHAMPION-AF jedoch auf Patienten mit deutlich erhöhtem Schlaganfall- und Blutungsrisiko (CHA2DS2-VASc-Score 5,2±1,5; HAS-BLED-Score 3,0±0,9).

Nach einem medianen Beobachtungszeitraum von drei Jahren zeigte sich in CLOSURE-AF kein Vorteil des Vorhofohrverschlusses gegenüber der medikamentösen Therapie: Die Zahl schwerwiegender Ereignisse – darunter Schlaganfälle, schwere Blutungen oder kardiovaskuläre Todesfälle – war in der Device-Gruppe häufiger als in der medikamentösen Gruppe. Die angestrebte Gleichwertigkeit konnte statistisch nicht nachgewiesen werden. „Unsere Ergebnisse zeigen, dass wir bei Patientinnen und Patienten mit sehr hohem Schlaganfall- und Blutungsrisiko besonders differenziert entscheiden müssen“, sagte CLOSURE-AF-Erstautor Prof. Ulf Landmesser vom Deutschen Herzzentrum der Charité.

Ein weiterer wichtiger Unterschied der Studien: Während CHAMPION-AF als industriefinanzierte Studie ausschließlich Patienten inkludierte, denen der Watchman implantiert wurde, war in der industrieunabhängigen Studie CLOSURE-AF eine Vielzahl von Geräten zugelassen.

Therapieentscheidung bleibt individuell

Was bedeuten diese Ergebnisse für die Erkenntnisse aus CHAMPION-AF? Nach Ansicht von Prof. Gregory M. Marcus von der University of California, San Francisco (USA), erhöhen die CLOSURE-AF-Daten die Beweislast, die erforderlich ist, um eine überzeugende Nichtunterlegenheit nachzuweisen. Das hebt er in einem begleitenden Kommentar zu CHAMPION-AF hervor. „Obwohl die Daten der aktuellen Studie [CHAMPION-AF, Anm. d. Red.] dafürsprechen, den Verschluss des linken Vorhofohrs bei ausgewählten Patienten auf Einzelfallbasis in Betracht zu ziehen, reichen sie wahrscheinlich nicht aus, um definitiv zu behaupten, dass dieser Ansatz bei der großen Mehrheit der Patienten mit Vorhofflimmern ebenso wirksam ist wie die herkömmliche DOAK-Therapie“, resümiert Marcus.