Daseinsvorsorge O & U – Kann das Fach das noch leisten?

Die Erwartungshaltung der Gesellschaft für eine optimale orthopädisch-traumatologische Gesundheitsversorgung ist groß. Auf der VSOU-Tagung stellten Experten dies infrage – unter den derzeitigen Bedingungen.

Die Daseinsvorsorge durch O & U war eines der herausragenden Themen des diesjährigen VSOU-Kongresses. Gleich zwei „Highlight“-Sitzungen und mehrere berufspolitische Sitzungen beschäftigten sich mit der Thematik.

Krisen der Zeit führen das Fach an die Grenzen

„Corona und der Ukrainekrieg demaskieren gerade viele unserer Probleme in unserem Gesundheitssystem“, brachte es Dr. Christopher Spering (Göttingen) auf dem Punkt, der sich in seiner Funktion als nichtständiger Beirat der DGU auch um die Zukunftsfragen des Faches kümmert. Man habe einen Fachkräftemangel bei Ärzten und der Pflege, der durch den Wunsch nach einer besseren Work-Life-Balance des Nachwuchses nicht besser werde, eine alternde Gesellschaft mit höherem Versorgungsbedarf und Finanzierungslücken überall. Wie kann es dem Fach gelingen, diese Anforderungen unter ein Dach zu bringen und wie lange kann man die Daseinsvorsorge durch das Fach noch garantieren? Dies war die Frage beziehungsweise zugleich These, die in einer Podiumsdiskussion zum Ukraine-Krieg gestellt und diskutiert wurde.

In seinem einführenden Beitrag zur Podiumsdiskussion stellte Oberstarzt Prof. Benedikt Friemert vom Bundeswehrkrankenhaus Ulm die aktuelle Entwicklung in der Ukraine vor und die Konsequenzen, die ein aus seiner Sicht noch länger andauernder Konflikt mit Ausweitungspotenzial, auch auf die in Deutschland zu leistende Kriegsschwerstverletztenversorgung hat. Man stehe hier vor großen Herausforderungen, so Friemert. Zwar sei man in durch das TraumaNetzwerk Deutschland gut in der Schwerstverletztenversorgung aufgestellt, doch: „Wie viele genau kommen werden wissen wir nicht.“ Man müsse aber davon ausgehen, dass auf tausende Tote mehrere Zehntausende Schwerstverletzten kommen. Doch nicht nur die Anzahl, sondern auch die Schwere der Verletzungen bereiten Sorgen: „Die Verletzten haben in der Regel mit diversen multiresistenten Keimen superinfizierte Defektwunden, d. h. diese Patienten belegen Monate bis zu einem Jahr die Klinikbetten und an eine notwendige Reha oder die Finanzierung denkt noch keiner“, warnte Friemert. Das werde die Kapazitäten des Faches weiter binden.

Auch die Mitdiskutanten bestätigten dies und berichteten aus ihren Kliniken, in denen sukzessive die ersten Verletzten aus der Ukraine eintreffen und die – falls in den Häusern überhaupt vorhanden – gerade die Bereiche der septischen Chirurgie forderten. „Nebenbei müssen wir, so will es die Politik, den normalen Betrieb der Unfallklinik aufrechterhalten, ohne Abstriche“, berichtete Prof. Reinhard Hoffmann von der BG-Unfallklinik Frankfurt die aktuelle Situation aus Hessen. „Wie das bei einem weiteren Zulauf von Patienten aus der Ukraine mit den Kapazitäten und der Finanzierung funktionieren soll, ist mir ein Rätsel“, so der Chefarzt.

Drohende Unterversorgung – Geld fehlt an allen Ecken und Enden

„Daseinsvorsorge und Finanzierungslücken“ nannte sich eine weitere Highlight-Session der Tagung, in der Kongresspräsident Prof. Mario Perl noch einmal unterstrich, dass man die Daseinsvorsage als eines der Hauptthemen des Kongresses ausgewählt habe, da in diesem Bereich O & U „extrem viel zu bieten hat“. „Doch wann ist Schluss?“, fragte er und stellte die These in den Raum, ob Orthopäden und Unfallchirurgen mit ihrem Einsatz und dem Versuch, die Versorgung in ihrer Breite aufrechtzuerhalten, nicht das Problem sogar noch verdeckten. Aus diesem Dilemma komme man als Arzt nicht heraus konstatierte Friemert, die Botschaft an die Politik sei aber: „Es geht doch!“

In der Session beleuchteten die Referenten aus diversen Fachbereichen und Blickwinkeln die Problematik des Faches genauer. Dr. Karsten Braun vom Facharztzentrum Wertheim und BVOU-Vertreter hob die Leistungen der konservativen O&U-Praxen hervor, die zur Daseinsvorsorge gehörten, aber deren Arbeit seit Jahren nicht ausreichend honoriert würden. Vorhaltekosten und Kostensteigerungen müssten stärker eingepreist werden. Für die Praxen sehe er aber auch noch mehr Potenzial bei der Notfallversorgung und durch mehr Selektivverträge könnte sich die Situation der Niedergelassenen auch noch verbessern.

Einen Blick auf die Alterstraumatologie und Gerontoorthopädie, die demografiebedingt immer bedeutender wird, warf Prof. Ulrich Liener vom Marienhospital Stuttgart. Am Beispiel des G-BA-Beschlusses zur Versorgung hüftgelenknaher Femurfrakturen zeigte er auf, dass es in Deutschland nicht nur Bereiche der Über- und Unterversorgung gibt, sondern auch, wie die neuen Anforderungen an Strukturen und Prozesse einen deutlich erhöhten Aufwand darstellten, ohne dass dies bisher besser vergütet würde. Er hob hervor, dass eine geriatrische Komplexbehandlung zwar möglich sei, allerdings müsse ein Geriater beteiligt sein. Liener hofft, dass der angestoßene interdisziplinäre Prozess von den entsprechenden Fachgesellschaften DGOU und DGG zum Vorteil der Patienten begleitet wird.

Prof. Sébastien Hagmann vom Universitätsklinikum Heidelberg blickte auf die Kinderorthopädie und bedauerte, dass diese heute nicht mehr zum Kerngeschäft der Orthopädie gehöre, obwohl sie den Ursprung des Faches darstelle. Ein Grund seien etwa die DRGs, die zur „Rosinenpickerei“ der Versorger einlüden. „Wer gesunde Kinder betreut, verdient noch ganz gut, Maximalversorger, die noch die ‚schweren Fälle‘ versorgen, sind unterfinanziert. Durch die Einführung der Säuglingssonografie seien zwar der Bedarf der Kinderorthopädischen Versorgung in 30 Jahren zurückgegangen, doch schwerstbehinderte junge Patienten müssten heute zum Teil Wartezeiten von einem Jahr bis zur ersten Sprechstunde in einem Zentrum wie ihrem in Kauf nehmen. Zudem arbeite man hoch defizitär und müsste die Kinderorthopädie unter diesem Aspekt eigentlich schließen. „Unterversorgung wird in Deutschland lange toleriert, die Mediziner fangen sie durch Mehrarbeit auf“, konstatierte Hagmann und plädierte für mehr „Lobbyismus“ bei den Eltern. Sie müssten sensibilisiert werden, welchem Risiko ihre Kinder durch eine Unterversorung ausgesetzt seien.

Friemert arbeitete schließlich noch einmal heraus, dass wie bedeutend die Polytraumversorung bei der Daseinsvorsorge ist mit entsprechend hohen Vorhaltekosten. Dabei spannte er den Bogen vom Beginn der Daseinsvorsorge im Kaiserreich mit der Gründung von Berufsgenossenschaften im Zuge der Industrialisierung, bis hin zur aktuellen Versorgung Schwerstverletzter durch Terror und Kriege, die keine Szenarien mehr seien, sondern zunehmende reale Risiken darstellten.

Trotz bestehender Mangelwirtschaft macht es die ärztliche Ethik unmöglich, sich der Behandlung von Patienten zu entziehen. Deshalb hat man kein Druckmittel auf die Politik – so in etwa könnte das Fazit dieser Veranstaltung lauten. Laut der Referenten könne man nur auf das Prinzip Hoffnung setzen, „dass die Patienten und ihre Verbände wacher werden und den Politikern mehr Druck machen in unserem Sinne“.

Notfallversorgung 24 Stunden/7 Tage – ein Paradebeispiel für das Zusammentreffen aller Probleme im Gesundheitssystem

Sicherlich unstrittig ist, dass die Notfallversorgung von der Gesellschaft gewollt und gefordert wird und zwar rund um die Uhr, das ganze Jahr. Damit kann Sie als ein Paradebeispiel für die Daseinsvorsorge gelten und wurde in einer eigenen Session behandelt. Denn hier treffen Anspruch und Wirklichkeit täglich aufeinander: Verbesserungspotenzial wird quasi überall gesehen, die Schnittstellenproblematik ist enorm: ambulant – stationär, digital – analog, disziplinär – interdisziplinär bis hin zu Generalisten – Spezialisten.

Internist Prof. Tobias Schilling vom Department für Interdisziplinäre Akut-, Notfall- und Intensivmedizin am Klinikum Stuttgart zeigte zunächst mit Begeisterung auf, wie gut man in einem interdisziplinären festen Team aus Generalisten und Spezialisten, regelmäßig rotierend und gut kooperierend die Notfallambulanz bestreitet – was jedoch auch – verglichen mit eigenen Erfahrungen – bei vielen Teilnehmenden zu Nachfragen provozierte.

Gegen eine integrierte GKV-Notfallpraxis habe man sich im Stuttgarter Klinikum etwa entschieden, da diese in der Regel von 7 bis 16 Uhr arbeite und schließe, wenn das eigentliche Notfallaufkommen bis tief in die Nacht hinein beginne.

Dr. Norbert Metke von der KV Baden-Württemberg griff das Thema der ambulanten Notfallversorgung auf unter besonderer Berücksichtigung des Faches und legte Zahlen aus dem „Ländle“ vor, welche die Belastung der Notfallstrukturen untermauern: „Jeder vierte meint einmal im Jahr ein Notfall zu sein. Täglich gehen durchschnittlich elf Menschen trotz üblicher Sprechstunden in eine Notfallambulanz, 454.000 trotz geöffneter Notfallpraxen in ein Krankenhaus. Jeder geht, wann wohin er will, ärgerte sich Metke.

Zudem beleuchtete er einen weiteren relevanten Aspekt: 60 Prozent der Notfälle beträfen O&U, doch in den Notfallpraxen engagierten sich die Kollegen kaum noch, mahnte er an. Dies gefährde nicht nur eine qualitativ hochwertige Versorgung, sondern auch die Bedeutung des Faches insgesamt in diesem Bereich, so Metke. Die KV-Praxen könnten insgesamt viel in der Notfallversorgung leisten, die Frage sei nur unter welchen Bedingungen. Zu viele Patienten und zu wenig Geld im System der Notfallversorgung, das muss nach Ansichten des Experten neu justiert werden.

Braucht die Notfallversorgung Generalisten oder Spezialisten? Mit dieser Frage beschäftigte sich der Vortrag von PD Dr. Sven Vetter von der BG-Klinik Ludwigshafen und kam zum Schluss, dass gerade O&U ein so großes Fachgebiet mit umfangreicher chirurgischer Kompetenz und einer facettenreichen Ausbildung eigentlich beides miteinander vereint. „Die Basis sind einfach gut ausgebildete Mitarbeiter in einem guten Team in einem guten Krankenhaus“, fasste er zusammen. Eine Top-Ausbildung kostet – so der Tenor des Beitrages von PD Dr. Mathias Münzberg, der sich dem Vortrag seines Kollegen aus derselben Klinik anschloss. Allein gute Ausbildungskurse kosten rund 35.000 Euro, berichtete er und machte damit eine weitere Finanzierungslücke im System der Nofallkliniken sichtbar.

Schilling warf in die Diskussion ein, dass gut ausgebildete Notfallmediziner immer den Patienten generalistisch im Blick haben müssten – „im besten Fall sowohl die Generalisten als auch die Spezialisten. „Was bedingt was?“, ist doch häufig die eigentliche Frage: „Der Herzinfarkt der zum Unfall führte? Oder führt das (Unfall)Trauma zum Herzinfarkt? Dann spiele es auch keine Rolle mehr aus welcher Disziplin wer mit welcher Ausbildung in der Notfallversorgung arbeite. (hr)