DEGRO fordert differenzierte Indikationsstellung zur Radiotherapie bei älteren Brustkrebspatientinnen

Kann die Strahlentherapie bei Patientinnen über 65 Jahre mit einem hormonrezeptorpositiven Brusttumor (kleiner als 3 cm) wegfallen? Eine aktuelle Studie zeigte keinen Vorteil im Hinblick auf das Gesamtüberleben.

Dennoch gibt die Studie aus Sicht der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) durchaus eine Rationale für die Strahlentherapie bei dieser Patientinnen-Gruppe, denn die Rezidivrate war ohne die zusätzliche Strahlentherapie erhöht.

Die Rolle der Strahlentherapie bei Patientinnen über 65 Jahre mit einem hormonrezeptorpositiven Brustkarzinom unter einer Tumorgröße von 3 cm wird derzeit kritisch diskutiert. Dies ist auf eine kürzlich publizierte Studie im „New England Journal of Medicine“ [1] zurückzuführen, bei der in dieser Patientinnen-Gruppe eine adjuvante Hormontherapie mit Tamoxifen über zehn Jahre randomisiert mit einer zusätzlichen Strahlentherapie verglichen wurde. Die lokale Rezidivrate innerhalb der Brust war mit 9,5% fast zehnmal so hoch wie mit zusätzlicher Strahlentherapie mit 0,9 Prozent. Dieser Vorteil wirkte sich allerdings nicht auf das Überleben der Patientinnen aus. Die Autoren folgern aus ihren Ergebnissen, dass auf eine Strahlentherapie bei dieser Patientinnen-Gruppe verzichtet werden kann, falls eine Hormontherapie durchgeführt wird.

Diese Aussage wird derzeit intensiv diskutiert, allerdings warnt die DEGRO davor, diese Studienergebnisse ohne kritische Überprüfung zu verallgemeinern.

Die Rate an Lokalrezidiven hatte mit 9,6 Prozent fast den Schwellenwert von zehn Prozent erreicht, den die Autorengruppe selbst als inakzeptabel angeführt hat. Dabei sollte man die Dynamik der Entwicklung von Lokalrezidiven nicht unterschätzen, ihre Häufigkeit hatte sich im nicht bestrahlten Arm von 4,8 Prozent auf 9,5 Prozent nahezu verdoppelt. „Daraus können wir schlussfolgern, dass sie in den nächsten fünf Jahren vermutlich auf 13 bis 14 Prozent ansteigen wird. Im Strahlentherapiearm ist hingegen mit 0,7 auf 0,9 Prozent kaum eine Dynamik im Anstieg zu vermerken“, erklärt Prof. Rainer Fietkau, Erlangen, Past-Präsident der DEGRO. „Wer mit 65 Jahren erkrankt, hat bei der heutigen Lebenserwartung ohne zusätzliche Strahlentherapie ein nennenswertes Risiko, ein Rezidiv zu erleiden. Dies entspricht übrigens auch den Daten einer anderen großen Studie [2] zum Verzicht auf eine Strahlentherapie in diesem Patientenkollektiv.“

Gerade für ältere Betroffene habe die Rezidivrate – und damit auch die Lebensqualität – einen besonderen Stellenwert. „Es macht einen großen Unterschied, ob ich, wenn ich mit 65 Jahren an Brustkrebs erkranke, in den 20 Jahren, die mir gemäß aktueller Statistik an Lebenszeit bleiben, erneut einen Tumor bekomme und mich erneut einer Krebstherapie unterziehen muss oder nicht“, ergänzt DEGRO-Pressesprecherin Prof. Stephanie Combs, München. Natürlich könne man im Hinblick auf die Lebensqualität anführen, dass eine strahlentherapeutische Behandlung per se mit einer Einschränkung der Lebensqualität einhergehe. Doch das ist heutzutage kaum der Fall: Während früher eine Vollbestrahlung der Brust über fünf bis sechs Wochen durchgeführt wurde, ist heute die nebenwirkungsarme Teilbrustbestrahlung über einen Zeitraum von fünf bis zehn Tagen bei diesen Tumoren Therapiestandard.

Aus Sicht der DEGRO ist es daher wichtig, zunächst genauere Subgruppenanalysen durchzuführen und bei der Interpretation der neuen Studiendaten zu differenzieren. So ergab die aktuelle Studie auch, dass die Rate an Lokalrezidiven nach zehn Jahren bei Patientinnen mit einem niedrigen Rezeptorstatus sogar fast 19% betrug. Bei diesen Patientinnen sollte also keinesfalls auf eine Bestrahlung verzichtet werden. „Die wichtigste Frage wird letztlich von der Studie nicht beantwortet: Welche eindeutigen Kriterien gibt es, bei denen auf eine Strahlentherapie verzichtet werden kann? Hier sind unbedingt weitere Subgruppenanalyse erforderlich“, erläutert Fietkau.

So könne umgekehrt auch die Frage gestellt werden, ob nicht bei Patientinnen mit einem Tumor unter einem Zentimeter auf die endokrine Therapie verzichtet werden kann und stattdessen besser eine Bestrahlung von fünf bis zehn Tagen durchgeführt werden sollte, wie dies in zwei kürzlich publizierten Editorials diskutiert wird [3, 4]. Es gibt mehrere randomisierte Studien [5, 6], die dieses Vorgehen unterstützen. Auch kommt es unter einer endokrinen Therapie häufig zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Immerhin müssen die Patientinnen die endokrine Therapie über einen Zeitraum von zehn Jahren täglich einnehmen. Dies führte in den USA zu einer Unterbrechung der Hormontherapie bei einem Drittel der Patientinnen [7], wodurch das Rezidivrisiko steigt. „Wir möchten keine Therapien gegeneinander ausspielen. Es sollte aber zunächst erforscht werden, welche Patientinnen-Gruppe von welcher Therapie am meisten profitiert, um passgenaue, personalisierte Behandlungswege anzubieten. Die pauschale Interpretation der Studie ‚Strahlentherapie bringt nichts‘ halten wir hingegen für gefährlich“, erklärt Fietkau.

Die DEGRO-Experten verweisen darauf, dass derzeit weitere Studien laufen, die insbesondere bei bestimmten pathohistologischen Veränderungen bzw. einer 16-Gensignatur [8] einen Verzicht auf Strahlentherapie überprüfen. Bislang liegen hier nur retrospektive Daten vor, prospektive Studien laufen. Genauso wie bei der Strahlentherapie sollten entsprechende Untersuchungen auch bei der endokrinen Therapie erfolgen [4]. Bis dahin sollten die Ergebnisse der aktuellen Studie nicht unkritisch übernommen werden, sondern die Patientinnen sollten von den behandelnden Gynäkologen und Strahlentherapeuten gemeinsam über die Vor- und Nachteile eines Verzichts auf eine Strahlentherapie und/oder der endokrinen Therapie beraten werden. Nur so können die Patientinnen eine datenbasierte und individualisierte Entscheidung treffen.

Quellen:
[1] Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJL, Cameron DA, Dixon JM. Breast-Conserving Surgery with or without Irradiation in Early Breast Cancer. N Engl J Med 2023; 388 (7): 585-594. doi: 10.1056/NEJMoa2207586
[2] Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, Cirrincione CT, Berry DA, McCormick B, Muss HB, Smith BL, Hudis CA, Winer EP, Wood WC. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol. 2013 Jul 1;31(19):2382-7. doi: 10.1200/JCO.2012.45.2615
[3] Naoum GE, Taghian AG. Endocrine Treatment for 5 Years or Radiation for 5 Days for Patients With Early Breast Cancer Older Than 65 Years: Can We Do It Right? J Clin Oncol. 2022:JCO2202171. doi: 10.1200/JCO.22.02171
[4] Torres MA. POLARized Risk for Local Recurrence on the Basis of Tumor Biology: Is It That Simple? J Clin Oncol 2023; 41 (8): 1511-1513. doi: 10.1200/JCO.22.02375
[5] Fisher B, Bryant J, Dignam JJ, Wickerham DL, Mamounas EP, Fisher ER, Margolese RG, Nesbitt L, Paik S, Pi-sansky TM, Wolmark N; National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Tamoxifen, radiation therapy, or both for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy in women with invasive breast cancers of one centimeter or less. J Clin Oncol. 2002; 20 (20): 4141-9. doi: 10.1200/JCO.2002.11.101
[6] Blamey RW, Bates T, Chetty U, Duffy SW, Ellis IO, George D, Mallon E, Mitchell MJ, Monypenny I, Morgan DA, Macmillan RD, Patnick J, Pinder SE. Radiotherapy or tamoxifen after conserving surgery for breast cancers of excellent prognosis: British Association of Surgical Oncology (BASO) II trial. Eur J Cancer. 2013; 49 (10): 2294-302. doi: 10.1016/j.ejca.2013.02.031
[7] Berkowitz MJ, Thompson CK, Zibecchi LT, Lee MK, Streja E, Berkowitz JS, Wenziger CM, Baker JL, DiNome ML, Attai DJ. How patients experience endocrine therapy for breast cancer: an online survey of side effects, adher-ence, and medical team support. J Cancer Surviv 2021; 15 (1): 29-39. doi: 10.1007/s11764-020-00908-5
[8] Sjöström M, Fyles A, Liu FF, McCready D, Shi W, Rey-McIntyre K, Chang SL, Feng FY, Speers CW, Pierce LJ, Holmberg E, Fernö M, Malmström P, Karlsson P. Development and Validation of a Genomic Profile for the Omission of Local Adjuvant Radiation in Breast Cancer. J Clin Oncol. 2023;41(8):1533-1540. doi: 10.1200/JCO.22.00655