DEGRO: Wirksamere und gleichzeitig „sanftere“ Therapien beim lokal fortgeschrittenen, Nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom

Die Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) arbeitet weiter intensiv daran, Lungenkrebs-Patienten, auch jenen mit einem lokal fortgeschrittenen, Nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom, wirksame Therapien anzubieten, die auch im Hinblick auf ihr Nebenwirkungsprofil akzeptabel sind und die Lebensqualität nicht zu stark beeinträchtigen.

Die Technologie ExacTrac Dynamic® [1] gehörte zu den drei Projekten, die im Oktober in der Endauswahl des Deutschen Zukunftspreises 2022 waren. Auch wenn es am Ende nicht für den 1. Preis gereicht hat, freute sich Prof. Cordula Petersen, Klinikdirektorin der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie am UKE in Hamburg und amtierende Präsidentin der DEGRO, über die hohe Ehre, in der Endrunde vertreten gewesen zu sein. „Zum ‚Kreis der Besten‘ des Deutschen Zukunftspreises zu gehören, ist eine hohe Anerkennung für das Fach Radioonkologie und zeigt den hohen Innovationscharakter der Strahlentherapie, der Menschen mit Krebs zugutekommt. Diese technische Neuentwicklung geht mit einer Verbesserung der Behandlungs- und Lebensqualität von Patientinnen und Patienten mit Lungenkrebs einher.“

Die Technologie ExacTrac Dynamic® trackt den Tumor der Betroffenen während der Bestrahlung millimetergenau und überprüft mithilfe von Daten in Echtzeit die Position des Tumors anhand von Surrogatmarkern in Abhängigkeit von der Atembewegung. Der Behandlungsstrahl kann so entsprechend der Tumorposition kontrolliert werden, das Risiko einer Schädigung des umliegenden gesunden Lungengewebes wird verringert. Dies ermöglicht eine deutlich schnellere Behandlung mit weniger Nebenwirkungen als bei herkömmlichen Strahlenbehandlungen.

„Das bedeutet, wir können die Behandlung noch schonender und sicherer machen. Wir können die Beeinträchtigung von gesundem Lungengewebe und des Herzens deutlich reduzieren und können trotzdem gleichzeitig den Tumor mit einer hohen Dosis bestrahlen“, so die Expertin. „Mit einer solchen gleichermaßen effektiven wie sicheren Therapie hoffen wir, die Sterblichkeit von Lungenkrebs reduzieren zu können.“

In Deutschland sterben jährlich fast 45.000 Menschen an Lungenkrebs (Zahlen von 2018 [2]). Die leitliniengerechte Therapie richtet sich nach individuellen Kriterien wie Art und Ausdehnung des Tumors und dem Allgemeinzustand der Betroffenen. Wenn bei einem lokal fortgeschrittenen, Nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom („locally advanced“/ LA-NSCLC, Stadium III) eine Operation nicht möglich ist, kann der Tumor dennoch oft mit einer Strahlentherapie verkleinert werden. Mit der modernen Radiotherapie, die auch die Atembeweglichkeit berücksichtigt, kann der Tumor unter Schonung des gesunden Gewebes mit maximaler Dosis bestrahlt werden – sogar Heilungen sind noch möglich. Eine gleichzeitige Chemotherapie – so bislang die Lehrmeinung – könne das Therapieansprechen weiter verbessern, auch in Kombination mit Immuntherapien (Checkpoint-Inhibitoren). „Die Strahlentherapie bildet in dieser Trias die wichtigste Therapiesäule, denn zum einen zerstört sie Krebszellen direkt, zum anderen steigert sie die Empfindlichkeit der Krebszellen gegenüber Chemo- bzw. auch Immuntherapien“, erklärt Petersen.

Doch die Kombinationstherapie ist für die Betroffenen oft strapaziös. Neuere Daten zeigten nun, dass man womöglich auf die nebenwirkungsreichere Chemotherapie verzichten könnte: Im August wurden die Ergebnisse der DOLPHIN-Studie auf der „IASLC 2022 World Conference on Lung Cancer“ in Wien vorgestellt [3], die eine Therapie nur mit definitiver Strahlentherapie plus gleichzeitiger Durvalumab-Gabe (ohne Chemotherapie) evaluierte (Studiendesign siehe [4]). Die Immuntherapie mit Durvalumab wirkt in erster Linie bei Krebszellen, die auf ihrer Oberfläche das Molekül PD-L1 (Programmed Death-Ligand 1“) besitzen ein Checkpoint-Molekül, das die körpereigene Abwehr (genauer die T-Lymphozyten) herabregelt.

DOLPHIN ist die erste multizentrische, nicht randomisierte Phase-II-Studie beim PD-L1-positiven, inoperablen LA-NSCLC, die die Effektivität und Sicherheit von Durvalumab und zeitgleicher Bestrahlung untersuchte. Einschlusskriterium war bei den Erkrankten ein WHO/ECOG-Performance-Status (PS) von 0-1, also ein guter Allgemeinzustand. Sie wurden kurativ mit 60 Gy bestrahlt und erhielten parallel dazu alle zwei Wochen 10 mg/kg Durvalumab. Nach Abschluss der Strahlentherapie wurde Durvalumab für insgesamt 12 Monate bzw. bis zur Progression oder inakzeptablen Nebenwirkungen fortgesetzt. Primärer Endpunkt war das progressionsfreie Überleben (PFS), sekundäre Endpunkte waren u. a. Ansprechrate und Therapiesicherheit. Insgesamt wurden an 12 japanischen Zentren (2019-2020) 35 Erkrankte mit einem medianen Alter von 35 Jahren eingeschlossen. 88,6% waren männlich, 96% hatten früher geraucht, 54,3% hatten einen ECOG-PS von 0 (normale Aktivität), 25,7% hatten bereits postoperativ ein Rezidiv.

Im Ergebnis lag das 12-Monats-PFS bei 72,1% (bei einem medianen Follow-up von 18,7 Monaten). Die gesamte Ansprechrate war 90,9% (komplettes Ansprechen 36,4%, partiell 54,5%). 13 Patientinnen/Patienten (39,4%) brachen die Therapie ab (wegen Nebenwirkungen oder Tumorprogredienz). Unerwünschte Ereignisse Grad 3-4 traten bei 47% auf, am häufigsten waren mit jeweils 11,8% Lungenentzündungen und Pneumonitis. Unerwünschte Ereignisse Grad 5 hatten 5,9% (n=2), dies waren Lungenentzündung und eine bronchoösophageale Fistel durch Tumorprogression.

„Dass mit dieser ‚sanfteren‘ Therapie bei fast Dreiviertel der Betroffenen in dieser Situation des fortgeschrittenen Lungenkrebses ein progressionsfreies 1-Jahres-Überleben erreicht wurde, ist ein großer Erfolg“, erklärt die DEGRO-Präsidentin. Nun müssten große randomisierte Vergleichsstudien aufgelegt werden, um die Nichtunterlegenheit der Zweier-Kombinationstherapie gegenüber der Dreier-Kombination mit der Chemotherapie nachzuweisen. Wie sie abschließend erklärte, sei es das Wichtigste, Betroffenen eine Perspektive im Hinblick auf eine gute Tumorkontrolle zu bieten und dafür Therapien anzubieten, die auch im Hinblick auf ihr Nebenwirkungsprofil akzeptabel seien und die Lebensqualität nicht zu stark beeinträchtigten. „Dieses Ziel verfolgt die Radioonkologie mit aller Kraft. Wir arbeiten dafür an der ‚Hardware‘, an der Entwicklung neuer Bestrahlungstechnologien – ein Beispiel ist ExacTrac Dynamic® –, aber auch an der ‚Software‘, der möglichst klugen Therapiekombination, die mit größter Wirkung bei möglichst wenigen Nebenwirkungen einhergeht, und konnten in den vergangenen Jahren bereits große Erfolge erzielen.“