Der Mensch als Fehlerquelle: Was können Augenärzte von der Luftfahrt lernen?

Jedes Jahr starten weltweit mehrere Millionen Flüge. Trotz dieser enormen Komplexität gehört die Luftfahrt zu den sichersten Verkehrssystemen. Der Grund dafür liegt nicht darin, dass keine Fehler passieren, sondern darin, wie mit Fehlern umgegangen wird.

von Angela de Beaufort

Die Luftfahrtbranche hat früh erkannt, dass Fehler im komplexen und sicherheits­kritischen Umfeld der Luftfahrt unvermeidbar sind. Fehler werden daher nicht als individuelles Versagen, sondern als wertvolle Lernchance und Grundlage für kontinuierliche Verbesserung betrachtet. Während in anderen Branchen Fehler oft tabuisiert oder verschwiegen werden, setzt die Luftfahrt konsequent auf Transparenz und systematische Analyse. Ziel ist es, nicht einzelne Fehler zu verurteilen, sondern die zugrunde liegenden Ursachen zu identifizieren und daraus nachhaltige Verbesserungen abzuleiten.

Ein zentrales Element dieser Fehlerkultur ist die detaillierte Analyse von Vorfällen und Zwischenfällen. Anstatt Schuldige zu suchen, werden Ereignisse umfassend dokumentiert und systematisch ausgewertet. Die daraus gewonnenen Erkenntnisse fließen direkt in die Weiterentwicklung von Prozessen, Abläufen und Standards ein. So entsteht ein Kreislauf des Lernens, der dazu beiträgt, dass ähnliche Fehler in Zukunft vermieden oder zumindest ihre Auswirkungen minimiert werden. Dieser kontinuierliche Verbesserungsprozess ist ein tragender Bestandteil der Luftfahrtsicherheit und hat dazu geführt, dass Fliegen heute zu den sichersten Fortbewegungsarten zählt.

Mit Fehlern professionell umgehen

Im Kern geht es der Luftfahrt nicht darum, Fehler vollständig zu vermeiden, zumal es angesichts der Komplexität und Vielzahl an Einfluss­faktoren illusorisch wäre. Stattdessen steht der professionelle Umgang mit Fehlern im Mittelpunkt. Ein Fehler ist nicht der Unfall selbst, sondern das, was im Vorfeld passiert und erkannt werden muss. Oft sind es kleine Unachtsamkeiten oder Missverständnisse, die zu größeren Problemen führen, wenn sie nicht rechtzeitig bemerkt und durch Gegenmaßnahmen mitigiert werden. Die Herausforderung besteht darin, diese Fehlerquellen frühzeitig zu erkennen, offen anzusprechen und gemeinsam Lösungen zu entwickeln.

Stärkung interpersoneller Kompetenzen

Um dies nachhaltig zu gewährleisten, gibt es gesetzlich vorgeschriebene jährliche Trainings und Weiterbildungen für das gesamte fliegende Personal, insbesondere für Piloten und Kabinenbesatzung. Diese Trainings gehen weit über das reine Erlernen technischer Fertigkeiten hinaus. Im Fokus stehen die Entwicklung und Stärkung interpersoneller Kompetenzen wie Kommunikation, Teamarbeit und Entscheidungsfindung in Unsicherheit.

In realitätsnahen Szenarien lernen Teams, auch in Stress-Situationen und unter Zeitdruck effektiv zu kooperieren und souverän zu handeln. Die regelmäßige Auffrischung dieser Fähigkeiten stellt sicher, dass das Personal stets handlungsfähig bleibt und sich an aktuellen Standards orientieren kann.

Teamarbeit und kollegiale Zusammenarbeit sind für die Sicherheit im Luftverkehr von zentraler Bedeutung. Besonders in kritischen Situationen zeigt sich, wie wichtig ein abgestimmtes, vertrauensvolles Miteinander ist. Der offene Umgang mit Unsicherheiten sowie das gemeinsame Suchen nach Lösungen sind fest in der Unternehmenskultur der Luftfahrt verankert. So wird ver­hindert, dass Fehler aus Angst vor negativen Konsequenzen verschwiegen werden. Stattdessen entsteht eine Atmosphäre, in der Lernen und kontinuierliche Verbesserung im Vordergrund stehen.

Nutzung aller Ressourcen fördern

Das zentrale Element ist hier das sogenannte Crew Resource Management (CRM), das die optimale Nutzung aller Ressourcen fördert. CRM umfasst sowohl technische Hilfsmittel als auch menschliche und organisatorische Ressourcen. Ziel ist es, die Leistungsfähigkeit des Teams zu maximieren und Fehlerquellen frühzeitig zu erkennen. Dazu gehören strukturierte Kommunikation, klare Rollenverteilung und ein bewusster Umgang mit Stress und Über­lastung. Spezielle CRM-Schulungen sensibilisieren die Mitarbeitenden dafür, in herausfordernden Situationen effi­zient und sicher zu handeln.

Dazu gehört auch die konsequente Nutzung von Checklisten als ein weiteres Merkmal der Sicherheitskultur in der Luftfahrt. Checklisten dienen dazu, komplexe Arbeitsabläufe dort wo möglich zu standardisieren und sicherzustellen, dass keine wichtigen Schritte vergessen werden. Sie werden bei Routineaufgaben ebenso wie in Notfällen eingesetzt und regelmäßig aktualisiert. Die Anwendung von Checklisten reduziert die Fehleranfälligkeit, erhöht die Zuverlässigkeit und vermittelt Sicherheit und Struktur, was besonders bei Zeitdruck oder sich ändernden Bedingungen ein entscheidender Faktor für ein erfolgreiches Handeln darstellt

Dabei ist eine umfassende Standardisierung der hierfür möglichen Prozesse ein wichtiges Element. Arbeitsanweisungen und Kommunikationswege sind klar definiert und werden regelmäßig überprüft. Dadurch wird sichergestellt, dass alle Mitarbeitenden nach denselben Vorgaben arbeiten, was Missverständnisse minimiert und die Einhaltung von Vorschriften erleichtert. So bleibt die Qualität auch unter außergewöhnlichen Umständen konstant hoch.

Vorbildfunktion für andere Branchen

Durch die Verbindung von offener Fehlerkultur, systematischer Analyse, kontinuierlicher Weiterbildung, Ressourcenmanagement, konsequenter Checklisten-Nutzung und Standardisierung hat die Luftfahrt eine Vorbildfunktion geschaffen. Von diesem Ansatz könnten andere Bereiche wie das Gesundheitswesen profitieren, indem sie die Erkenntnisse aus der Luftfahrt in ihren Alltag integrieren.

Abschließend lässt sich festhalten, dass die Luftfahrt durch die konsequente Umsetzung einer offenen Fehlerkultur und die Integration verschiedener Sicherheitsmechanismen maßgeblich zur stetigen Verbesserung der Sicherheit im Luftverkehr bei­getragen hat mit dem Fokus auf die frühzeitige Erkennung von Fehlern und einem lösungsorientierten Umgang. Dies ist der Schlüssel zu nachhaltiger Verbesserung von Sicherheit und Effizienz in der Luftfahrt ebenso wie in anderen Branchen.

Fr02-04, Der Mensch als Fehlerquelle – Was können wir aus der Luftfahrt lernen? Freitag, 25.09., 9.15 bis 9.45 Uhr, Saal Helmholtz

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Angela de Beaufort von der Lufthansa Aviation Training (LAT) GmbH ist Expertin auf dem Gebiet Human Factors Training. Sie ist studierte Psychologin (M.Sc.) und Kapitänin bei der Lufthansa. Ausgehend vom Sicherheits- und Fehlermanagement in der Fliegerei sowie vom Crew Resource Management informiert sie Hochzuverlässigkeitsorganisationen wie die Gesundheitsbranche über den Faktor Mensch als Schlüssel für Sicherheit. Bildquelle: de Beaufort