DGIM-Kongress: Wenn die Medizin am Lebensende zum Ringen um Kosten und Nutzen wird

Das gemeinsame Ziel von Intensivmedizin und Palliativmedizin – den Patientenwunsch zu erfüllen und sinnlose Behandlungen zu vermeiden – scheitert allzu oft am „Wirtschaftsbetrieb Krankenhaus“ und einem Fallpauschalensystem, das zwar Diagnosen, nicht aber die komplexe Betreuung Sterbender abbildet.

Wo das DRG-System versagt und wie der Patientenwunsch in den Mittelpunkt der medizinischen Behandlung gerückt werden kann, diskutierten Expertinnen und Experten unterschiedlicher Fachbereiche am 30. April 2022 auf der Eröffnungs-Pressekonferenz des 128. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM).

Kostendeckende Abrechnung in der Palliativmedizin ermöglichen

Prof. Claudia Bausewein, Direktorin der Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin und Vorsitzende des Klinischen Ethikkomitees an der LMU Ludwig-Maximilians-Universität München und Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, wies auf die komplexe Gesamtsituation von Patientinnen und Patientin in der Palliativversorgung hin, die von der Art der Grunderkrankung oft weitgehend unabhängig sei. Im DRG-Fallpauschalensystem, das nach Diagnosen strukturiert ist, würden Palliativmaßnahmen daher oft nicht ausreichend abgebildet, könnten also auch nicht angemessen abgerechnet werden. Hinzu komme, dass die Palliativversorgung oft in Konkurrenz zu teuren Therapien und apparativen Untersuchungen stehe, die besonders hohe Gewinne generieren.

„Gerade bei fortgeschrittenen Erkrankungen hinterfragt die Palliativmedizin viele dieser Therapien und diagnostischen Maßnahmen kritisch“, sagt Bausewein mit Blick auf u.a. Dialyse, invasive Beatmung und künstliche Ernährung am Lebensende. Würde konsequent palliativ gedacht, könnte dies jedoch zu einer Abwertung von DRGs führen. Immerhin: Aktuell würden palliativmedizinische Leistungen im Fallpauschalensystem über Zusatzentgelte abgerechnet, deren Höhe aber nur zum Teil festgelegt sei. „Beispielsweise muss bei den Palliativdiensten im Krankenhaus individuell mit den Krankenkassen verhandelt werden“, erklärt Bausewein. Die dabei angebotenen Stundensätze oder Pauschalvergütungen seien jedoch meist nicht annähernd kostendeckend. Sollte die palliativmedizinische Versorgung weiterhin über das Fallpauschalensystem finanziert werden, müssten die Zusatzentgelte so angepasst werden, dass eine kostendeckende Abrechnung möglich sei, fordert Bausewein.

Überversorgung in der Intensivmedizin verhindern

Auch Intensivmediziner Prof. Uwe Janssens, Chefarzt an der Klinik für Innere Medizin und Internistische Intensivmedizin am St.-Antonius-Hospital Eschweiler, kritisierte die Medizin am Lebensende, speziell die Überversorgung in der Intensivmedizin. Daraus würden hohe Belastungen resultieren – für die Patienten, deren Familien, die Behandlungsteams und – aufgrund finanzieller Mehraufwände – auch für die Gesellschaft. Er fordert: „Der Patientenwille – inklusive der dafür hinterlegten Patientenverfügung – muss wieder mehr in den Mittelpunkt der Behandlung rücken“, sieht aber auch eine mitunter unnötige Beanspruchung von Ressourcen im Gesundheitswesen, die dann an anderer Stelle fehlen.

„Dahinter stecken im Wesentlichen nicht adäquate Indikationsstellungen, aber auch falsche Vorstellungen und Erwartungen seitens der Patienten oder ihrer Angehörigen in Bezug auf Nutzen und Risiken intensivmedizinischer Behandlungsmaßnahmen“, so Janssens. Für Maßnahmen gegen Überversorgung – auch bei der Behandlung Schwerstkranker und Sterbender – verweist Janssens auf ein gemeinsames Positionspapier der intensivmedizinischen Gesellschaften DGIIN und DIVI. Darin fordern sie etwa die regelmäßige Evaluierung des Therapieziels im Behandlungsteam unter Berücksichtigung des Patientenwillens, eine patientenzentrierte Unternehmenskultur im Krankenhaus und die Minimierung von Fehlanreizen im Krankenhausfinanzierungssystem.

Sprechende Medizin fördern

Als einen Aspekt des Kongressmottos „Grenzen der Inneren Medizin“ hat Kongress-Präsident Prof. Markus M. Lerch aus München die ethischen Grenzen ärztlichen Handelns und damit auch die Medizin am Lebensende in den Fokus des diesjährigen Kongresses gestellt. „Wir müssen der Versorgung am Lebensende mehr Zeit und Raum geben, um ein Gleichgewicht zwischen dem therapeutisch und technisch Machbaren, dem wirtschaftlich Sinnvollen und – allen voran – dem Patientenwunsch, zu finden“, so Lerch. Für Letzteres sei eine sprechende Medizin, die auch vergütet wird, unerlässlich – unabhängig davon, ob nun die Betreuung eines Schwerstkranken oder Sterbenden in der Palliativmedizin, Intensivmedizin oder bei einer anderen Fachdisziplin verortet sei.

„Das Lebensende ist oft mit großem Unwissen über Wirkweisen, Chancen und Grenzen der noch zur Verfügung stehenden Behandlungsmethoden verbunden. Hier brauchen unsere Patientinnen und Patienten Ansprechpartner mit Fachwissen, Feingefühl und Zeit“, so Lerch. Teil der notwendigen Überlegungen zu strukturellen Änderungen sei zudem, die Rolle des Arztes beim durch das Bundesverfassungsgericht 2020 verkündeten Recht auf Hilfe bei einem selbstbestimmten Sterben zu beleuchten.