DKOU 2017: Arzt-Patienten-Beziehung – Vertrauen wichtiger als Zweitmeinung?

Trotz der Evidenzbasierung der Medizin spielt Vertrauen eine große Rolle. Für Kongresspräsident Prof. Alexander Beck, stärkt eine gemeinsam getroffene Therapie-Entscheidung das Vertrauensverhältnis und dient dem Behandlungserfolg vielleicht sogar stärker als eine Zweitmeinung.

Bei der Beurteilung einer Behandlung wird heute immer stärker nach der Selbsteinschätzung des Patienten – dem Patient-reportet-Outcomes – gefragt: Wie zufrieden sind Sie mit dem Behandlungsergebnis? Wie gut ist Ihre Lebensqualität? Entspricht die Therapie Ihren Präferenzen? (1,2) Das im vergangenen Jahr in Kraft getretene Krankenhausstrukturgesetz sieht zudem erstmals eine Vergütung nach der Qualität der erbrachten Leistungen vor. Kliniken, die außerordentlich gute Qualität erbringen, werden mit Zuschüssen belohnt. Kliniken, deren Qualität unzureichend ist, sollen durch Abschläge bestraft werden. (2). Ziel ist ein Wettbewerb um die beste Qualität.

Das Arzt-Patienten-Verhältnis gerate durch diese Ökonomisierung immer stärker unter Druck, denn Aufmerksamkeit und Zeit stehen dabei oft als Erstes zur Disposition, so Beck. Dabei gibt es einen nachgewiesenen Zusammenhang zwischen dem Erfolg einer Therapie und dem Vertrauen zwischen Arzt und Patient (3). „Die Ökonomisierung macht den Patienten zum Kunden – aber er ist kein Kunde, sondern ein Kranker, der sich in guten Händen wissen will“, betonte Beck. „Wir dürfen dieses Vertrauen nicht der Ökonomie opfern.“ Nach geltender ärztlicher Ethik sei der Arzt zuerst dem Kranken verpflichtet und erst wenn dieser Erstverpflichtung nichts im Wege steht, der Allgemeinheit. „Das Gespräch mit dem Patienten ist das oberste und wichtigste Gebot“, erklärte Beck. Das bedeute, den Patienten zu sehen, seine Bedürfnisse kennenzulernen und gemeinsam eine Entscheidung zu treffen – und dabei auch gerne die Angehörigen mit einzubeziehen, wenn der Patient dies wünsche. „Gemeinsame Entscheidungen auf Augenhöhe werden vom Patienten besser akzeptiert“, so Beck weiter.

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz haben die Patienten das Recht, bei planbaren Operationen, bei denen die Gefahr einer medizinisch nicht begründeten Mengenausweitung besteht, eine zweite Meinung einzuholen. Als Beispiel nannte Beck den Gelenkersatz beim Gelenkverschleiß.

Allerdings sei die Indikationsstellung bei der Arthrose schwieriger als bei anderen Erkrankungen, weil es keine objektiven Parameter gibt, die eine Operation zwingend begründen, erläuterte Beck. „Der Schmerz des Patienten ist individuell und muss nicht unbedingt mit dem radiologischen Befund übereinstimmen.“ Das Röntgenbild zeige nicht selten einen massiven Verschleiß, aber der Patient habe keine Beschwerden oder umgekehrt.

Gerade beim Gelenkersatz müsse die Entscheidung zur Operation zusammen mit dem Patienten getroffen werden, sagte der BVOU-Kongresspräsident. Dabei müssten folgende Fragen geklärt werden: Wie belastend sind die Schmerzen? Sind die konservativen Verfahren ausgereizt? Drohen weitere Erkrankungen durch den Verlust der Bewegungsfähigkeit? Ist die Selbstständigkeit bedroht? Wie gut ist die Lebensqualität? Das könnten nur Arzt und Patient gemeinsam entscheiden. „Nur Röntgenbilder alleine reichen nicht“, hob Beck hervor. „Ein Zweitmeinungsverfahren, welches nur Röntgenbilder befundet, ohne den Patienten in seiner Gesamtheit zu sehen, würde in die falsche Richtung laufen.“ Ob man in der Orthopädie und Unfallchirurgie auf Dauer besser mit dem Zweitmeinungsverfahren zurechtkommen wird oder mit einer konsequenten gemeinsamen Entscheidungsfindung, werde sich frühestens in ein paar Jahren zeigen. (ja)

Literatur:
(1) http://methods.cochrane.org/pro/welcome
(2) https://portal.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/hta220_bericht_de.pdf
(3) DiBlasi Z. et al. (2001). Influence of context effects on health outcomes. A systemic review. Lancet, 357:757–762.