Eine seltene Schlaganfallursache richtig behandeln

Dissektionen sind für rund ein Viertel der Schlaganfälle bei Patienten unter 50 Jahren verantwortlich. Eine Studie hat nun untersucht, mit welchem Medikament die Sekundärprophylaxe am besten erfolgen sollte.

Innerhalb des ersten Jahres, besonders jedoch im ersten Monat nach einer zervikalen arteriellen Dissektion (CAD) besteht (in ca. 25 %) sowohl ein hohes Risiko für weitere embolische Insulte als auch für das Auftreten einer weiteren CAD – typischerweise an bislang gesunden Gefäßen. Daher ist bei Diagnose einer CAD eine Schlaganfallprophylaxe notwendig. Diese Prophylaxe erfolgt mit antithrombotischen bzw. gerinnungshemmenden Medikamenten. Infrage kommen entweder Thrombozytenfunktionshemmern oder orale Antikoagulanzien.

Bisher konnten Studien für die Schlaganfallprophylaxe nach stattgehabter CAD weder für die eine noch für die andere Substanzgruppe eine klare Überlegenheit zeigen. Es wird diskutiert, dass Antikoagulanzien effektiver sind, um Embolisierungen frischer Thromben zu verhindern, aber Plättchenaggregationshemmer ein geringeres Risiko dafür bergen, dass sich die CAD in der Gefäßwand ausdehnt oder noch an weiteren Stellen entsteht.

Ende Februar wurden im „Journal of the American Medical Association“ (JAMA) die abschließenden Ergebnisse der prospektiven, randomisierten CADISS-Studie veröffentlicht, die der Frage nachging, ob die Thrombozytenfunktionshemmung oder die Gerinnungshemmung für CAD-Patienten bessere Ergebnisse der Schlaganfallprophylaxe bringt. Die prospektive Multicenterstudie wurde an 39 Schlaganfallzentren in Großbritannien und Australien durchgeführt, sie war open-label, randomisiert und die Endpunktauswertung erfolgte verblindet. Es wurden 250 CAD-Patienten eingeschlossen, 224 davon hatten initial einen Schlaganfall oder ähnliche Symptome, die anderen vor allem Kopf- und Nackenschmerzen bzw. lokale Symptome. Das mittlere Patientenalter lag bei 49±12 Jahren. Sie erhielten randomisiert entweder Thrombozytenaggregationshemmer (n = 126) oder Antikoagulanzien (n = 124). Primärer Endpunkt waren Mortalität und Schlaganfallhäufigkeit nach drei Monaten. Danach durften die behandelnden Ärzte entscheiden, welche Therapie fortgeführt wurde. Alle Patienten wurden über ein Jahr lang nachbeobachtet.

Nach drei Monaten gab es beim primären Endpunkt zwischen den Behandlungsgruppen keine statistisch signifikanten Unterschiede; kein Patient war verstorben, vier Schlaganfälle traten auf (1,6 %), davon vier in der Thrombozytenfunktionshemmer-Gruppe. Auch das sekundäre Outcome, die Befunde der bildgebenden Diagnostik (Durchgängigkeit und Blutfluss in der Angiografie/Gefäßdarstellung), waren vergleichbar.

Nach drei Monaten wurden häufiger Thrombozytenaggregationshemmer als Antikoagulanzien verordnet (letztere nach sechs Monaten noch bei 18,4 %, nach 12 Monaten nur noch bei 6 %). Auch nach zwölf Monaten errechnete sich statistisch kein signifikanter Gruppenunterschied; es kam in jeder Gruppe ein weiterer Schlaganfall hinzu, die Schlaganfallrate betrug nun insgesamt 2,5 %: in der Thrombozytenfunktionshemmer-Gruppe vier Patienten gegenüber zwei Patienten in der Antikoagulanzien-Gruppe, in der es jedoch ein unerwünschtes Ereignis (Hirnblutung) gab. Ein Patient der Thrombozytenfunktionshemmer-Gruppe war nach einem erneuten Schlaganfall verstorben.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich die Gesamtrate an erneuten Schlaganfällen in beiden Behandlungsgruppen statistisch nicht unterschied. Insgesamt waren Schlaganfälle in den zwölf Monaten der Nachbeobachtung viel seltener als in früheren Studien, die aber meist retrospektiv und nicht randomisiert waren mit unvollständigem Follow-up.

„Vor allem fällt jedoch auf, dass nur Patienten, die im Rahmen einer CAD initial eine Schlaganfall-Symptomatik entwickelt hatten, auch im Verlauf einen weiteren Schlaganfall erlitten. Besonders bei diesen Patienten müssen mögliche Vor- und Nachteile der verschiedenen Medikamente gegeneinander abgewogen werden“, betonte Berlit. „Bei vielen Patienten ist die Prophylaxe mit Plättchenaggregationshemmern ausreichend oder sogar vorteilhaft; bei anderen dagegen nicht; die aktuellen Leitlinien geben hierzu bereits je nach den klinischen und bildgebenden Befunden, Verlauf und Risikofaktoren recht detaillierte Empfehlungen. Leider erlaubt die vorliegende Studie keine Aussage dazu, ob die neuen direkten oralen Antikoagulanzien (NOAC) womöglich eine sinnvolle Alternative sein könnten. “

Originalpublikation:
Markus H.S. et al.: Cervical Artery Dissection in Stroke Study (CADISS) Investigators. Antiplatelet Therapy vs Anticoagulation Therapy in Cervical Artery Dissection: The Cervical Artery Dissection in Stroke Study (CADISS) Randomized Clinical Trial Final Results. JAMA Neurol, 25. Februar 2019