ESC 2020: Studie klärt, welche Patienten mit akuter Lungenembolie zu Hause behandelt werden können

Patienten mit akuter Lungenembolie können nach den Ergebnissen der HOME-PE-Studie, die 31. August auf dem ESC-Kongress 2020 (1) in einer Hotline-Sitzung vorgestellt wurde, anhand des sPESI-Scores oder der Hestia-Kriterien für die Behandlung zu Hause ausgewählt werden.

Seniorautor Prof. Pierre-Marie Roy vom Universitätsklinikum Angers in Frankreich sagte: „Die pragmatische Hestia-Methode war mindestens so sicher wie der sPESI-Score für die Triage hämodynamisch stabiler Lungenemboliepatienten für die ambulante Versorgung.“

Die akute Lungenembolie ist die schwerste Manifestation einer venösen Thromboembolie (VTE). Die Inzidenz beträgt ungefähr 60 bis 70 pro 100.000 Menschen, steigt jedoch mit dem Alter bei Krebspatienten, bei längerer Bettruhe oder nach einer Operation. Sie tritt auf, wenn ein Blutgerinnsel, normalerweise in Beinvenen, zur rechten Seite des Herzens wandert und die Lungenarterien blockiert. Die häufigsten Symptome sind akute Atemnot und Brustschmerzen. In schweren Fällen können Patienten eine akute Rechtsherzinsuffizienz mit Schock und manchmal plötzlichen Tod entwickeln.

Abgesehen von hämodynamisch instabilen Patienten, die ein spezifisches Management benötigen, basiert die Behandlung hauptsächlich auf einer Antikoagulation, um ein Wiederauftreten der Lungenembolie zu vermeiden und eine natürliche Fibrinolyse zu ermöglichen. Eine Antikoagulation erhöht jedoch das Blutungsrisiko. In der Vergangenheit war ein Krankenhausaufenthalt aufgrund des Risikos eines erneuten Auftretens und einer Blutung gerechtfertigt. In den letzten zehn Jahren haben mehrere Studien die Möglichkeit einer Behandlung zu Hause für ausgewählte hämodynamisch stabile Patienten gezeigt. Es bestehen jedoch weiterhin Kontroversen über die optimalen Überweisungsstrategien und Eignungskriterien für die ambulante Versorgung.

Europäische Richtlinien empfehlen den PESI-Score (Pulmonary Embolism Severity Index) oder den vereinfachten PESI-Score (sPESI), um das Risiko der Gesamtmortalität zu bewerten.2 Patienten mit einem sPESI-Score von 0 können zu Hause behandelt werden, sofern eine angemessene Nachsorge erfolgt und eine gerinnungshemmende Therapie bereitgestellt werden kann. Amerikanische Leitlinien erfordern keine vordefinierte Punktzahl (3) und empfehlen die Verwendung pragmatischer Kriterien wie in der Hestia-Studie. (4I)

In der HOME-PE-Studie wurde untersucht, ob eine auf den Hestia-Kriterien basierende Strategie für die Auswahl von Patienten für die Behandlung zu Hause mindestens so sicher ist wie eine auf dem sPESI-Score basierende Strategie. Darüber hinaus wurde bewertet, ob die Hestia-Methode im Vergleich zum sPESI-Score effizienter war – mit anderen Worten, ob mehr Patienten für die Behandlung zu Hause ausgewählt wurden.

Dies war eine randomisierte, unverblindete Nichtunterlegenheitsstudie, in der die beiden Triagestrategien verglichen wurden. Sie wurde in 26 Krankenhäusern in Frankreich, Belgien, den Niederlanden und der Schweiz durchgeführt, die vor Beginn der Studie ein Thrombose-Team für die ambulante Versorgung von Patienten mit akuter Lungenembolie eingerichtet hatten.

In den Jahren 2017 bis 2019 wurden 1974 Patienten mit normalem Blutdruck, die sich in der Notaufnahme mit akuter Lungenembolie vorstellten, eingeschlossen. Patienten, die für die sPESI-Gruppe randomisiert wurden, konnten ambulant behandelt werden, wenn der Score 0 betrug. ansonsten wurden sie ins Krankenhaus aufgenommen. Patienten, die für die Hestia-Gruppe randomisiert wurden, konnten ambulant behandelt werden, wenn alle 11 Kriterien negativ waren. ansonsten wurden sie ins Krankenhaus aufgenommen. In beiden Gruppen könnte der verantwortliche Arzt die Entscheidung über den Behandlungsort aus medizinischen oder sozialen Gründen außer Kraft setzen.

Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus wiederkehrender VTE, starken Blutungen und Gesamtmortalität innerhalb von 30 Tagen. Die Hestia-Strategie war der sPESI-Strategie nicht unterlegen: Das primäre Ergebnis trat bei 3,8% der Hestia-Gruppe und 3,6% der sPESI-Gruppe auf (p = 0,005).

Ein größerer Anteil der Patienten hatte war mit dem sPESI (48,4%) für die auf häusliche Pflege geeignet als Hestia (39,4%). Der für die Patienten zuständige Arzt setzte sPESI jedoch häufiger außer Kraft als Hestia. Folglich wurde ein ähnlicher Anteil der Patienten innerhalb von 24 Stunden in die Behandlung zu Hause entlassen: 38,4% in der Hestia-Gruppe und 36,6% in der sPESI-Gruppe (p = 0,42). Alle zu Hause behandelten Patienten hatten eine geringe Komplikationsrate.

Roy sagte: „Diese Ergebnisse stützen die ambulante Behandlung von Patienten mit akuter Lungenembolie unter Einsatz sowohl der Hestia-Methode oder des sPESI-Scores, wobei Ärzte die Möglichkeit haben, die Entscheidung außer Kraft zu setzen. In Krankenhäusern, die für die ambulante Behandlung organisiert sind, können mit beiden Triage-Strategien mehr als ein Drittel der Patienten mit Lungenembolie bei einer geringen Komplikationsrate zu Hause behandelt werden.“

Referenzen:

¹Abstract title: Hospitalization or outpatient management of patients with acute pulmonary embolism – HESTIA versus simplified PESI: an international multicentre randomized controlled study (HOME-PE study).

²Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41:543–603. https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136

³Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149:315–352. https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)00335-9/fulltext

⁴Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D, et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost. 2011;9:1500–1507. dx.doi.org/10.1111/j.1538-7836.2011.04388.x