Gleich und doch verschieden – personalisierte Schmerzmedizin

Die Online-Pressekonferenz anlässlich des Deutschen Schmerzkongresses (21. bis 24. Oktober 2020) der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V. und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft e.V. (DMKG) stand unter dem Thema des diesjährigen Kongresses: „Gleich und doch verschieden – personalisierte Schmerzmedizin“.

Einleitende Worte gab es von den beiden Kongresspräsidenten Prof. Dr. Ulrike Bingel vom Universitätsklinikum Essen und PD Dr. Charly Gaul von der Migräne-und Kopfschmerz-Klinik Königstein. Priv.-Doz. Dr. med. Tim Jürgens, Präsident der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft e.V. (DMKG), Ärztlicher Leiter des Kopfschmerzzentrums Nord-Ost, Universitätsmedizin Rostock, hielt einen Vortrag zum Thema „Neue Wundermittel gegen den Schmerz? Über die Wirkung der personalisierten Antikörpertherapie in der Schmerzmedizin“.

Dr. rer. nat. Dipl.-Psych. Ulrike Kaiser, Universitätsklinikum Dresden, Universitäts Schmerz Centrum, sprach über das Projekt PAIN2020 und referierte zum Thema „Der Patient im Fokus – wie eine individualisierte Diagnostik chronischen Schmerzen entgegenwirken kann“. Priv.-Doz. Dr. med. Ruth Ruscheweyh, zertifizierte DMKG-Kopfschmerzexpertin, Klinik und Poliklinik für Neurologie des Klinikums der Universität München, beleuchtete in ihrer Ansprach mit dem Titel „Apps, Kopfschmerzregister und Co“ die Digitalisierung in der Kopfschmerzmedizin und Prof. Dr. med. Frank Petzke, Leiter Schmerzmedizin, Klinik für Anästhesiologie, Universitätsmedizin Göttingen, ging auf das Thema „Opioide – wirkungsvolle Mittel im Kampf gegen den Schmerz?! Neueste Erkenntnisse über Vor- und Nachteile“ ein.

Antikörper in der Schmerztherapie

„In den vergangenen Monaten sind drei neuartige Medikamente für die Migräneprophylaxe in Europa zugelassen worden“, sagte Jürgens „Ärzte dürfen sie bei Patienten einsetzen, die nicht auf andere vorbeugende Therapien ansprechen.“ Die neuen Medikamente gehören zur Gruppe der monoklonalen Antikörper (mAb). Diese richten sich gegen wichtige Botenstoffe, die bei der Entstehung von Migräneattacken eine zentrale Rolle spielen.

Ziel der zugelassenen mAbs ist das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), das aus Nervenzellen freigesetzt wird und in der Übertragung von Schmerzsignalen eine entscheidende Rolle spielt. Die monoklonalen Antikörper zirkulieren als immunologisch aktive Eiweiße im Körper und erkennen eine bestimmte Oberflächenstruktur des Botenstoffs CGRP beziehungsweise des CGRP-Rezeptors, binden daran und blockieren somit die Weiterleitung von schmerzhaften Signalen.

Zugelassen sind zwei monoklonale Antikörper gegen CGRP (Fremanezumab, Galcanezumab) und ein monoklonaler Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor (Erenumab). „Während in Bereichen wie der Onkologie und Rheumatologie sowie der Behandlung der multiplen Sklerose monoklonale Antikörper seit vielen Jahren als klinisch hocheffektive neue Therapieformen etabliert sind, sind sie in der Indikation Migräne in der Schmerzmedizin noch recht neu und werden noch selten verschrieben“, erklärte Jürgens.

Auch bedingt durch die sozialrechtlichen Vorgaben sind diese Therapien Patienten vorbehalten, die auf herkömmliche Kopfschmerzprophylaktika nicht ansprachen. „Ein personalisierter Einsatz mit dem Ziel, jedem Patienten möglichst früh das bei ihm mutmaßlich wirksamste Medikament zukommen zu lassen, wird aktuell nicht praktiziert. Ursächlich dafür ist die weitestgehend fehlende Kenntnis paraklinischer und klinischer Erfahrungswerte für den Einsatz der monoklonalen Antikörper, was jedoch gerade bei neuen kostspieligen Therapieformen wünschenswert wäre“, führte Jürgens aus.

„Zusammenfassend ist die aktuelle Datenlage für einen personalisierten Einsatz der neuen monoklonalen Antikörper dürftig“, so der Schmerzexperte. Sie sei selbst für bereits länger verfügbare Substanzen nicht so gut, dass ein personalisierter Einsatz im klinischen Alltag implementiert ist. „Dies ist nur durch größere prospektive Studien – idealerweise im Rahmen von Registern – zu klären, wie sie durch die DMKG mit dem DMKG-Kopfschmerzregister begonnen wurden.“

Jürgens stellte klar, dass der Pluspunkt für die personalisierte Schmerzmedikation nicht nur in der schnelleren Hilfe für die Patienten liegt, sondern auch den Einsatz der individuell richtigen Medikamente zum Zeitpunkt ihrer besten Wirksamkeit erreichen könnte. Vor allem die Antikörper zeigen eine schnelle Wirkung weshalb sie für die Erstwahl gut geeignet wären und den Patienten monatelanges Durchprobieren ersparen könnten.

Der Patient im Fokus – wie eine individualisierte Diagnostik chronischen Schmerzen entgegenwirken kann

Die Identifizierung und dann differenzierte Diagnostik von Risikopatienten zu einem frühen Zeitpunkt der Erkrankung wird von Leitlinien gefordert, kann aber aufgrund derzeitiger Strukturen der Versorgung nicht umgesetzt werden. Die frühzeitige Diagnostik sollte medizinische und psychosoziale Faktoren im Zusammenhang mit den Schmerzen berücksichtigen und eine sektorenübergreifende, bedarfsgerechte Steuerung der Patienten gewährleisten.

Das Projekt PAIN2020 (Patientenorientiert.Abgestuft.Interdisziplinär.Netzwerk) hat zum Ziel, diese Lücke in der Versorgung von Patienten mit Schmerzen und Chronifizierungsrisiko durch einen frühzeitigen interdisziplinären diagnostischen Ansatz zu schließen. Mithilfe einer deutschlandweit angelegten Studie wird Patienten ein multiprofessionelles Assessment angeboten, das sich nach den Empfehlungen der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V. (Casser et al., Der Schmerz 2013) zusammensetzt aus: einer ärztlichen, physiotherapeutischen und psychologischen Befundung (je eine Stunde), einer integrativen Teamsitzung aller beteiligter Professionen und einem mit dem Patienten gemeinsam gestalteten Abschlussgespräch, bei dem die Befunde besprochen und die weitere Versorgung abgestimmt werden.

Eine standardisierte Dokumentation erlaubt die Ergebniskontrolle bei den Patienten im Vergleich zu einer rein ärztlichen Diagnostik und Empfehlung. Bisher stellt das interdisziplinäre Assessment ein wichtiges Steuerungselement in der intersektoralen Versorgung von Patienten mit chronischem Schmerz dar. Auf diese Weise erzielte Befunde unterstützen individuelle Lösungs- und Therapieansätze, in Abhängigkeit von deren regionaler Verfügbarkeit. Der standardisierte Ansatz kann somit zu einer individuellen Lösung führen.

Kaiser betonte, dass die intersektorale Vernetzung sowohl für die Identifikation betroffener Patienten und frühzeitige Steuerung in ein solches Angebot als auch für die Weiterführung der Behandlung anhand der durch das Assessment getroffenen Empfehlungen essenziell ist. Da die Betroffenen meist noch keinen großen Leidensdruck haben, ist die Rolle von Haus- und Fachärzten bei der Identifikation von Risikofaktoren von großer Bedeutung. Es werde deutlich, dass für die Etablierung eines Steuerungstools nicht nur Patienten, sondern auch Behandler sensibilisiert werden müssen.

Derzeit gäbe es laut Kaiser allerdings noch zu wenige interdisziplinäre Ansätze. Da es sich um ein relativ teures Verfahren handelt muss zudem sichergestellt werden, wie die Ressourcen gut eingesetzt werden können. Die Bemühungen gehen daher in die Richtung zu bestimmen, welche Patienten diesen Ansatz benötigen, um die Ressourcen entsprechend zu fokussieren. Eine wichtige Rolle bei dieser Steuerung spielt die Diagnostik, aber nach eigener Einschätzung handelt es sich Kaiser zufolge eher noch um eine Aufgabe der nächsten 20 Jahre.

Apps, Kopfschmerzregister und Co.: über die Digitalisierung in der Kopfschmerzmedizin

Gibt man im App-Store das Wort „Kopfschmerz“ ein, so erhält man unzählige Treffer. Doch was ist sinnvoll, was wirklich nützlich? Und welche digitalen Angebote können wirksam in der MigräneTherapie eingesetzt werden? „Das Führen eines Kopfschmerzkalenders, notwendig für die Überprüfung des Effekts der Behandlung, fällt vielen Kopfschmerzpatienten mit einer App deutlich leichter als mit der Papierversion“, erklärte Ruscheweyh.

Mithilfe eines solchen Kalenders bekommen Arzt und Patient einen Überblick über Schmerztage, Häufigkeit der Schmerzmitteleinnahme, Schmerzstärke und Begleitsymptome und können so beurteilen, ob die Therapie anschlägt. Gute Apps ermöglichen das Herunterladen eines übersichtlichen Reports mit einer Zusammenfassung der wesentlichen Daten, der verschickt, ausgedruckt und mit dem Arzt besprochen werden kann. Aber die kleinen Programme können noch viel mehr.

Die Migräne-App der Schmerzklinik Kiel zum Beispiel setzt zusätzlich auch auf Patientenschulung, warnt vor Medikamentenübergebrauch und berechnet den Zeitpunkt, zu dem der Patient das Migränemittel Triptan einnehmen sollte. M-sense, eine Migräne-App der Newsenselab GmbH, erfasst neben dem Kopfschmerzkalender täglich verschiedene mögliche Auslöser – und kann so nach einer gewissen Zeit Vorhersagen über individuelle Trigger machen.

Ein weiterer Ansatzpunkt in der Digitalisierung der Kopfschmerzmedizin ist das Kopfschmerzregister der DMKG, das im Juni 2020 gestartet ist. „Hier geben Patienten vor ihrer Erstvorstellung beim Arzt und bei jeder Wiedervorstellung wichtige Informationen über ihre Kopfschmerzen in ein webbasiertes Patientenportal ein. So kann der Verlauf der Behandlung optimal verfolgt werden“, erklärte Ruscheweyh. Zusätzlich wird empfohlen, dass der Patient die DMKG-App als Kopfschmerzkalender nutzt.

Diese Informationen stehen dem behandelnden Arzt in der Sprechstunde dann übersichtlich zusammengefasst, auch mit Verlaufsgrafiken, im Arztportal zur Verfügung. Erstes Ziel des Kopfschmerzregisters sei es, so die Expertin, die Versorgungsqualität durch Unterstützung der Ärzte bei der Behandlung von Kopfschmerzpatienten zu verbessern. Zusätzlich gehen die eingegebenen Daten in anonymisierter Form auch in eine Datenbank ein, die zur Beantwortung von wissenschaftlichen Fragestellungen – etwa aus der Versorgungsforschung – genutzt werden soll. Zum Beispiel könne man so herausfinden, wie viele Patienten, die eigentlich eine vorbeugende Kopfschmerzbehandlung benötigen, auch tatsächlich eine bekommen.

Opioide – wirkungsvolle Mittel im Kampf gegen den Schmerz?! Neueste Erkenntnisse über Vor- und Nachteile

Gerade weil in Deutschland im weltweiten Vergleich viele Opioidverordnungen durchgeführt werden, beobachten Schmerzexperten die Entwicklungen hierzulande mit einem kritischen Blick. Von einer Opioidkrise wollen sie jedoch nicht sprechen – auch wenn Unter-, Fehl- und Überversorgungen im klinischen Alltag zu finden sind. „Damit die Gabe der Schmerzhemmer sozusagen in kontrollierten Bahnen erfolgt, hat es sich die Deutsche Schmerzgesellschaft bereits früh zur Aufgabe gemacht, Einsatzgebiete und Grenzen einer Schmerztherapie mit Opioiden zu definieren und Vorschläge für eine gute klinische Praxis zu erarbeiten“, erklärte Petzke.

Die Aktivitäten in diesem Bereich erfolgen schon seit vielen Jahren: Bereits 2009 erschien die erste Version einer Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS). Darin wurde darauf hingewiesen, dass Opioide im Durchschnitt nur geringe Wirkeffekte bei CNTS zeigen und dass deren Einsatz verantwortungsvoll erfolgen sollte. Zum Ausbleiben einer Opioidkrise in Deutschland trägt nach Einschätzung von Schmerzexperten zum einen diese Leitlinie bei, zum anderen auch das Gesundheitswesen: Hier werden auch Kosten für die oft wirksameren, nicht medikamentösen Schmerztherapien erstattet und Opioidverschreibungen reguliert.

Ein interdisziplinäres Team unter Beteiligung von Vertretern aus 30 medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften sowie von zahlreichen Organisationen hat unter der Koordination der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V. nun die dritte Version von LONTS erarbeitet (siehe unten stehender Link). Die Experten haben darin mögliche Indikationen, aber auch Kontraindikationen für Opioide bei CNTS definiert und Voraussetzungen für eine seriöse Entscheidungsfindung und Therapiebegleitung geschaffen. „In der überarbeiteten Leitlinie haben wir beispielsweise die Indikationen für eine Opioidbehandlung von mehr als vier Wochen bei chronischen Rücken- und Arthroseschmerzen weiter eingeengt“, sagte Petzke.

Behandler und Patienten müssten demzufolge bereits vor Beginn der Behandlung gemeinsam Therapieziele definieren, sozusagen als zukünftige Marker eines individuellen Therapieerfolgs. Zudem haben die Experten in enger Zusammenarbeit mit suchtmedizinischen Experten in der Leitlinie diagnostische Kriterien zur Identifikation eines missbräuchlichen/abhängigen Gebrauchs von medizinisch verschriebenen Opioiden und Empfehlungen für Therapien erarbeitet. „Die Leitlinie soll Therapeuten und Patienten bei der individuellen Entscheidung unterstützen, wann Opioide bei chronischen Schmerzen zum Einsatz kommen sollten und wann nicht“, fasst der Schmerzexperte zusammen.

Der entscheidende Gedanke sei es laut Petzke, dass die Schmerztherapie nur gelingen kann, wenn zusammen mit den Patienten Verantwortung übernommen wird. Opioide seien bei chronischen Schmerzen generell nicht Mittel der ersten Wahl, haben mehr eine unterstützende Rolle bei der Behandlung der Patienten, können aber auch sinnvoll sein. Die Priorisierung muss den Patienten deutlich gemacht werden und es bedarf einer Aufklärung darüber, dass Opioide in der Regel nur einen kleinen Bestandteil der Therapie darstellen. Wichtig sei vor allem eine engmaschige Betreuung, um zu evaluieren ob die Therapieziele erreicht werden und um nach Bedarf schnell Anpassungen durchführen zu können. (Dr. Sonja Hensel)