ICANS: MRT und Lumbalpunktion für die Behandlung offenbar nicht unbedingt erforderlich

Laut einer neuen Studie in „Blood Advances“ sind Magnetresonanztomographie (MRT) und Lumbalpunktion (LP) möglicherweise nicht immer für die Diagnose und Behandlung einer schwerwiegenden neurologischen Komplikation im Zusammenhang mit der CAR-T-Zelltherapie erforderlich. Ferner bestätigten die Ergebnisse den Einsatz des Elektroenzephalogramms (EEG) beim Management dieser Neurotoxizität.

„Bei der Behandlung von Patienten wegen CAR-T-Zell-assoziierter Toxizitäten befolgen wir in der Regel ziemlich strenge Leitlinien, die auf Studien der Phasen eins und zwei basieren, und es gibt kaum oder gar keine klinische Evidenz, um diese zu validieren“, erklärt Seniorautor Dr. Guillaume Manson, Hämatologe am Universitätsklinikum in Rennes, Frankreich. „Einige dieser Tests, wie zum Beispiel eine Lumbalpunktion, können für Patienten äußerst anstrengend und invasiv sein. Hier wollten wir ein besseres Gefühl dafür bekommen, wann diese Interventionen notwendig sind und wann wir darauf verzichten können.“

Die Autoren bewerteten die Notwendigkeit von drei diagnostischen Tests, die zur Betreuung von Empfängern einer CAR-T-Zelltherapie eingesetzt werden, die unter dem Immuneffektorzell-assoziierten Neurotoxizitätssyndrom (ICANS) leiden. Obwohl die zugrundeliegenden Mechanismen von ICANS nicht vollständig geklärt sind, kann bei Patienten mit ICANS eine Reihe neurologischer Symptome auftreten, darunter Verwirrtheit, Zittern, Krampfanfälle und in seltenen Fällen schwere Hirnschwellungen und Koma.

Nationale und internationale Diagnose-Leitlinien empfehlen, dass Ärzte vor Beginn der ICANS-Behandlung je nach Schweregrad einer Komplikation ein MRT, eine LP und/oder ein EEG durchführen. Diese Interventionen sind teuer, teils invasiv und erfordern umfangreiche Krankenhausressourcen. Darüber hinaus werden diese Interventionen typischerweise zum Ausschluss anderer Erkrankungen eingesetzt, und die Behandlungen werden selten durch die Ergebnisse dieser Tests modifiziert.

Die Autoren der Studie sammelten Daten von 190 Patienten, die am Universitätsklinikum Rennes von August 2018 bis Januar 2023 mit CAR-T-Zellen behandelt wurden. Von allen Patienten in der Studie waren etwa 62% männlich und das Durchschnittsalter lag bei 64 Jahren, bei einer Spanne von 15 bis 81 Jahren. Die meisten Patienten wurden wegen eines refraktären/rezidivierten Diffus großzelligen B-Zell-Lymphom (DLBCL) behandelt (etwa 73%). Während der Behandlung entwickelten etwa 48% der Patienten ein ICANS.

Alle Studienteilnehmer wurden von einem Neurologen betreut und unterzogen sich als Basisbeurteilung einer MRT-Untersuchung, bevor sie CAR-T-Zell-Infusionen erhielten. Bei den ICANS-Patienten hing ihr Behandlungsprotokoll von ihrem individuellen Fall und der Empfehlung ihres Arztes ab, gemäß den bestehenden Leitlinien. Bei den meisten Patienten mit ICANS (80 %) wurde mindestens eine Intervention, bei einem Drittel (34%) alle drei Interventionen durchgeführt (MRT, LP und EEG).

Die Wissenschaftler bewerteten, wie sich die verschiedenen Interventionen auf die Patientenbehandlung auswirkten, etwa wie Medikamente, zum Beispiel Antibiotika und Antiepileptika, auf der Grundlage abnormaler Befunde verschrieben wurden und wie diese Behandlungszyklen die Patienten-Outcomes veränderten.

Von den 78% der Patienten, die sich einer MRT-Untersuchung unterzogen, zeigten 80% der Untersuchungen normale Ergebnisse. Nur 4% derjenigen mit auffälligen Befunden erfuhren eine Änderung des Behandlungsplans. Ungefähr 47% der Patienten unterzogen sich einer Lumbalpunktion, und in keinem Fall wurden aktive Infektionen festgestellt, aber bei 7% der Patienten wurde die Behandlung aufgrund des Verdachts auf eine Infektion geändert. Von den 56% der Patienten, die EEGs erhielten, zeigten nur 18% dieser Scans normale Ergebnisse. Bei 45% der Patienten wurde im EEG eine Funktionsstörung des Gehirns und in einigen Fällen Anzeichen von Anfällen festgestellt, selbst bei Patienten ohne vorherige Symptome. Infolgedessen wurden 16% der Behandlungspläne aufgrund abnormaler EEG-Befunde geändert.

Die Ergebnisse zeigten letztendlich, dass abnormale Ergebnisse bei Patienten mit schwererem ICANS häufiger auftraten. Die MRT-Ergebnisse waren oft normal und wenngleich LP und EEG häufig Anomalien aufwiesen, war dies bei schwereren ICANS-Fällen öfter zu beobachten.

Wenn es um Behandlungsentscheidungen ging, führte die MRT selten zu Veränderungen, die LP manchmal zu unnötigen Behandlungen bei Verdacht auf Infektionen und das EEG häufig zu Anpassungen der Antiepileptika.

Diese Studie ist durch ihre relativ kleine Stichprobengröße begrenzt und erfordert eine Validierung durch weitere klinische Studien. Diese Ergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass LP und MRT möglicherweise nicht immer für alle Patienten mit ICANS notwendig sind, da sie häufig keinen Einfluss auf die Behandlung hatten. Allerdings führte das EEG häufig zu Anpassungen der Medikation, was darauf hindeutet, dass es sich weiterhin um eine notwendige diagnostische Intervention handelt.

Letztendlich stellt Manson fest, dass diese Ergebnisse einen Aufruf zum Handeln darstellen, um bestehende Leitlinien für das Management von ICANS auf der Grundlage klinischer Evidenz zu aktualisieren. Er betont, dass diese Ergebnisse nicht bedeuten, dass Ärzte niemals MRTs oder LPs durchführen sollten, sondern lediglich, dass dies möglicherweise nicht in allen Fällen erforderlich ist. Wenn weitere Evidenz bestätigt, dass MRTs und LPs nicht in allen Fällen von ICANs notwendig sind, könnten überarbeitete Leitlinien möglicherweise Zeit und Geld sparen sowie den Patienten unnötige medizinische Interventionen ersparen.

„Der Fall jedes Patienten ist anders, und diese Ergebnisse sagen sicherlich nicht aus, dass bestimmte Tests durchgeführt werden sollten oder nicht“, unterstrich Manson. „Wir haben diese Forschung durchgeführt, um klinische Evidenz für Leitlinien zu generieren, die Ärzte bei der Entscheidungsfindung unterstützen, wenn sie Patienten mit diesen komplexen und manchmal schwerwiegenden Zuständen behandeln.“