Ist SARS-CoV-2 ein Schlaganfallauslöser?

In einer Studie aus Wuhan wiesen 40 von 88 Patienten mit schweren COVID-19-Verläufen neurologische Symptome auf. Allein fünf von ihnen hatten einen Schlaganfall erlitten. Ob die zerebrovaskulären Ereignisse eine direkte Infektionsfolge sind oder bei schwerkranken COVID-19-Patienten häufiger auftreten, weil sie in der Regel mehr Schlaganfall-begünstigende Begleiterkrankungen aufweisen, muss weiter untersucht werden.

Eine aktuelle Auswertung aus Wuhan¹ zeigt, dass neurologische Manifestationen bei hospitalisierten COVID-19-Patienten durchaus häufig sind. Insgesamt traten bei 36,4 Prozent der insgesamt 214 Patienten neurologische Symptome auf. Auffällig war zudem, dass neurologische Symptome bei Patienten mit schweren respiratorischen Verläufen vermehrt auftraten. Die Rate betrug in dieser Subgruppe sogar 45,5 Prozent (40/88 Patienten). Es kam in dieser Gruppe aber nicht nur zu gehäuften, sondern auch zu schwereren neurologischen Manifestationen: Vier Patienten erlitten einen ischämischen Schlaganfall, ein Patient einen hämorrhagischen, bei 13 Patienten waren Bewusstseinsstörungen dokumentiert worden und bei einem ein Krampfanfall.

Die Autoren erklären die neurologischen Begleit-Symptomatik damit, dass SARS-CoV-2 wie die bereits bekannten Coronaviren SARS und MERS auch in das zentrale Nervensystem (ZNS) bzw. in das Gehirn eindringen können, insbesondere in den Hirnstamm, wie Ende Februar eine Publikation nahelegte.² Tierexperimentell konnte der neurale Infektionsweg nachgewiesen werden, er verläuft von der Nasenschleimhaut über freie Nervenendigungen bis zum Gehirn. Dies würde auch die extrem hohe Häufigkeit eines Verlusts von Geruchs- und Geschmackssinn bei COVID-19-Erkrankungen erklären, die in einer aktuellen europäischen Studie mit 85,6 Prozent und 88 Prozent beziffert wird.³

In der aktuellen Studie aus Wuhan¹ wurden Laborparameter der schwer betroffenen COVID-19-Patienten ausgewertet. Auffällig war, dass Patienten mit neurologischen Symptomen eine geringere Lymphozytenzahl aufwiesen, was auf eine herabgesetzte Immunabwehr hindeutet. Außerdem hatten sie niedrigere Thrombozytenzahlen und höhere Blut-Harnstoff-Stickstoff-Spiegel (BUN). Die Gruppe der Patienten mit schweren respiratorischen Verläufen wies insgesamt auch höhere D-Dimer-Spiegel auf.

„D-Dimere steigen bei einer Sepsis an, können aber auch auf eine Aktivierung des Gerinnungssystems hinweisen, wie sie auch bei anderen schweren Virusinfektionen bekannt sind. SARS-CoV-2 könnte so Schlaganfälle begünstigen“, erklärt Prof. Götz Thomalla, Hamburg, Sprecher der DGN-Kommission Zerebrovaskuläre Erkrankungen. „Interessant ist, dass bei Myopathien im Rahmen der SARS-Infektion histologisch eine Vaskulitis nachgewiesen wurde. Bei der hohen Affinität auch des aktuellen Erregers zum AT-2-Rezeptor erscheint damit eine Vaskulitis als Schlaganfallursache denkbar“, ergänzt Prof. Peter Berlit, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN).

Die erhöhte Schlaganfallrate bei Patienten mit schweren COVID-19-Erkrankungen ist auch Gegenstand des begleitenden Editorials in JAMA Neurology.⁴ Die Editoren heben hervor, dass es vor allem multimorbide Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie Bluthochdruck sind, die schwer an COVID-19 erkranken. Die höhere Schlaganfallrate könnte somit einem Selektionsbias geschuldet und keine direkte Infektionsfolge sein. „Ob ein Schlaganfall nun direkte Folge der schweren SARS-CoV-2-Infektion oder Resultat der Tatsache ist, dass Patienten mit schweren COVID-19-Verläufen gleichzeitig auch zerebrovaskuläre Risikopatienten sind, ist eine wichtige Forschungsfrage, der wir gezielt nachgehen müssen. Wichtig ist aktuell aber, dass Schlaganfälle auch bei beatmeten Patienten rechtzeitig erkannt und behandelt werden“, erklärt Berlit.

Die Autoren des Editorials sprechen sich ebenfalls dafür aus, die neurologische Beteiligung bei COVID-19 weiter zu untersuchen, sehen aber schon jetzt genügend Hinweise, um die Rolle der Neurologen im Kontext von SARS-CoV-2 neu zu bewerten und sie an der `Front´ im Kampf gegen die Pandemie anzusiedeln. „In der Tat ist es so, dass uns nahezu täglich neue Daten zu neurologischen Begleitsymptomen bei COVID-19-Patienten erreichen – und der hohe Prozentsatz dieser Symptome, zum Teil auch ihr Auftreten ohne jedwede Atemwegsbeteiligung, deutet darauf, dass COVID-19 kein rein pneumologisches Krankheitsbild ist, sondern unbedingt neurologische Expertise gefragt ist. Die Neurologie ist aus der Versorgung von COVID-19-Patienten daher nicht wegzudenken“, so Berlit.

Literatur:
1. Mao L et al.: Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol, 10. April 2020
2. Li YC et al.: The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. J Med Virol, 27. Februar 2020
3. Lechien JR et al.: Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. Eur Arch Otorhinolaryngol, 6. April 2020
4. Pleasure SJ et al.: The Spectrum of Neurologic Disease in the Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Pandemic Infection: Neurologists Move to the Frontlines. JAMA Neurol, 10. April 2020