Kinderschutz: Erste Schritte für Fachleute

Kaum eine Fachdisziplin sieht körperliche Gewalt gegen Kinder so früh wie die Orthopädie und Unfallchirurgie – und kaum eine steht dabei so oft vor derselben Frage: Verletzung behandeln – Verdacht aussprechen? Der folgende Beitrag liefert einen Überblick zum Kinderschutz.

Hautverletzungen sind die häufigste körperliche Folge von Misshandlung, Frakturen der häufigste radiologische Befund¹. Wer Kinder mit Brüchen behandelt, trägt damit fast zwangsläufig auch Verantwortung im Kinderschutz, oft ohne es zu wissen.

Unfall, Erkrankung oder nicht akzidentelles Trauma? Nicht die Frakturversorgung selbst stellt Behandelnde vor die größere Herausforderung, sondern ihre Einordnung: Passt die Anamnese zum Entwicklungsstand des Kindes und zum Verletzungsmuster? Wer ein Kind misshandelt hat, berichtet selten die Wahrheit; häufiger kommt es zu Widersprüchen oder vagen Angaben. Gleichzeitig gibt es Differenzialdiagnosen wie Osteogenesis imperfecta, Rachitis oder andere Skelettdysplasien. Sie können ein misshandlungsähnliches Bild erzeugen und müssen aktiv ausgeschlossen werden².

Warnsignale erkennen

Ein einzelner Befund beweist für sich genommen keine Misshandlung – entscheidend ist das Zusammenspiel mehrerer Auffälligkeiten. Mehrere Muster verdienen besondere Aufmerksamkeit.

Auffällig ist es, wenn das gemeldete Unfallgeschehen nicht zum Verletzungsmuster passt. Auch wechselnde Schilderungen der Begleitpersonen oder eine auffällig verzögerte Vorstellung in der Klinik sind Warnsignale. Besondere Vorsicht ist auch bei Frakturen im Krabbel- oder Lauflernalter geboten, vor allem bei Femurfrakturen ohne adäquates Trauma. Diese sogenannten Indikatorfrakturen gelten als starkes Warnsignal: Bei jungen Säuglingen treten sie deutlich häufiger im Rahmen einer Misshandlung auf als bei älteren, bereits mobilen Kindern³. Frakturen an bestimmten Stellen wie Scapula, Sternum oder den Dornfortsätzen der Wirbelsäule sind selten und werden selten durch alltägliche Stürze verursacht. Sie sollten deshalb unabhängig vom geschilderten Unfallhergang aufmerksam machen⁴. Metaphysäre Eckfrakturen und posteriore Rippenfrakturen gelten als spezifisch für körperliche Gewalt. Dennoch gilt auch hier: Jeder Befund muss immer im Gesamtkontext aus Alter, Anamnese und Bildgebung bewertet werden^5,6. Frakturen unterschiedlichen Alters im Röntgenbild können auf eine chronische, wiederholte Misshandlung hindeuten – ein Beweis sind sie allein jedoch nicht⁷. Auch die Haut kann Warnzeichen zeigen: Hämatome an ungewöhnlichen Stellen, etwa Ohren, Hals oder Genitalregion, sowie symmetrische Verbrühungen sind klare Alarmsignale. Und oft verrät sich die Belastung im Verhalten: Betroffene Kinder wirken entweder sehr zurückgezogen oder auffällig überangepasst.

Kinderschutz: Vom Verdacht zur Handlung

Bei Verdacht auf Kindesmisshandlung erfordert das klinische Vorgehen einen strukturierten und interdisziplinären Ablauf anstelle reflexartiger Handlungen⁸. Dabei sind die Versorgung, standardisierte Dokumentation, Risikobeurteilung und die Einbindung von geschulten Fachkräften zentral.

Zunächst wird die Verletzung akutmedizinisch versorgt. Anschließend werden Anamnese, Entwicklungsstand und Verletzungsmuster gemeinsam betrachtet und eingeordnet. Es folgen eine vollständige körperliche Untersuchung und eine standardisierte Dokumentation aller Befunde. Dazu gehört auch die Fotodokumentation. Sie setzt grundsätzlich die Einwilligung der Sorgeberechtigten voraus. Ist diese nicht zu erhalten oder würde ihre Einholung den Kinderschutz gefährden, muss eine präzise zeichnerische Dokumentation der Befunde erfolgen. Für die schriftliche und fotografische Befunderhebung gibt es strukturierte, gerichtsverwertbare Vordrucke von Fachgesellschaften und regionalen Kinderschutznetzwerken. Sie erleichtern den Einstieg in eine standardisierte Dokumentation⁸.

Wo vorhanden wird die klinikinterne Kinderschutzgruppe frühzeitig eingebunden. Sie ist ein interdisziplinäres Team, meist zusammengesetzt aus Pädiatrie, Kinderchirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie. Pflege und Sozialdienst gehören obligatorisch dazu, ergänzt je nach Verfügbarkeit um Rechtsmedizin, Kinderradiologie oder Kindergynäkologie. Fehlt eine eigene Kinderschutzgruppe, sollten die nächstgelegene Pädiatrie und Rechtsmedizin frühzeitig eingebunden werden. Ab hier liegt die weitere Koordination bei der Kinderschutzgruppe. Sie führt bei Bedarf getrennte Gespräche mit Kind und Begleitpersonen, übernimmt die Risikobeurteilung und entscheidet über ein Skelettscreening – je nach Alter, klinischem Bild und Kinderschutzleitlinie². Sie plant und führt auch das Elterngespräch: sachlich, transparent, vorwurfsfrei, mit gespiegelten Befunden und einem Unterstützungsangebot.

Kinderschutz im Alltag von O & U als Teil der Versorgung

Unabhängig davon besteht nach § 4 KKG jederzeit der Anspruch auf pseudonymisierte Beratung durch eine erfahrene Fachkraft zur Einschätzung der Gefährdung⁹. Niedrigschwellig erreichbar ist sie über die kostenfreie Medizinische Kinderschutzhotline (Tel.: 0800/1921000)¹⁰.

Bei akuter Gefahr für Leib oder Leben sind Jugendamt oder Polizei unverzüglich zu informieren. Das gilt auch, wenn die Voraussetzungen des § 4 KKG im Einzelfall nicht vollständig vorliegen, denn in solchen Notfällen greift zusätzlich der allgemeine rechtfertigende Notstand (§ 34 StGB)^{9, 11.}

Im Zweifel nimmt das behandelnde Team das Kind zum Schutz und zur weiteren Abklärung stationär auf.

Kinderschutz ist im Alltag von O & U keine Nebenaufgabe, sondern Teil der Versorgung. Ein klarer, wiederholbarer Ablauf nimmt Behandelnden die Unsicherheit: Er beginnt bei einer aufmerksamen Anamnese und reicht bis zur strukturierten Zusammenarbeit mit Pädiatrie, Kinderschutzgruppe und Jugendhilfe. Verletzung behandeln, Verdacht ernst nehmen: Am Ende gehört beides zusammen.

Literatur:

1. Sink EL et al. Child abuse: the role of the orthopaedic surgeon in nonaccidental trauma. Clin Orthop Relat Res 2011;469(3):790–797.

2. Deutsche Gesellschaft für Kinderschutz in der Medizin. AWMF S3+-Leitlinie Kindesmisshandlung, -missbrauch, -vernachlässigung unter Einbindung der Jugendhilfe und Pädagogik (Kinderschutzleitlinie). AWMF-Register-Nr. 027-069, Stand 02/2019 (in Überarbeitung).

3. Wood JN et al. Prevalence of abuse among young children with femur fractures: a systematic review. BMC Pediatr 2014;14:169.

4. Flaherty EG et al. Evaluating Children With Fractures for Child Physical Abuse. Pediatrics 2014;133(2):e477–e489.

5. Kemp AM et al. Patterns of skeletal fractures in child abuse: systematic review. BMJ 2008;337:a1518.

6. Kleinman PK et al. Rib fractures in 31 abused infants: postmortem radiologic-histopathologic study. Radiology 1996;200(3):807–810.

7. Berthold O et al. Abuse as a Cause of Childhood Fractures. Dtsch Arztebl Int 2018;115(46):769–775.

8. Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin, Deutsche Gesellschaft für Kinderschutz in der Medizin. Vorgehen bei Kindesmisshandlung und -vernachlässigung: Empfehlungen für Kinderschutz an Kliniken. Version 1.6, 12/2016.

9. Bundesministerium der Justiz. Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG), § 4 Beratung und Übermittlung von Informationen durch Geheimnisträger bei Kindeswohlgefährdung.

10. Medizinische Kinderschutzhotline. Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie, in Kooperation mit den DRK Kliniken Berlin.

11. Bundesministerium der Justiz. Strafgesetzbuch (StGB), § 34 Rechtfertigender Notstand.

Autorin:
Dr. med. Ina Fichtel
Schwarzwald-Baar Klinikum Villingen-Schwenningen GmbH, Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Klinikstr. 11, 78052 Villingen-Schwenningen

DKOU-Session:
„Kinderschutz in der Orthopädie und Unfallchirurgie – erkennen, einordnen, handeln“
Donnerstag, 22.10., 16:00–17:00 Uhr
Budapest 1