Komplette Revaskularisation nach Akutem Koronarsyndrom scheint vorteilhaft

Eine komplette Revaskularisation (CR) – also eine Beseitigung sowohl der infarktbezogenen (culprit) als auch der nicht­infarktbezogenen (non­culprit) Koronarläsionen – durch Perkutane Koronarintervention (PCI) ist bei Patienten mit Akutem Koronarsyndrom (ACS) und koronarer Mehrgefäßerkrankung mit besseren klinischen Ergebnissen verbunden.

Die im Lancet publizierte Nichtunterlegenheits-Studie BIOVASC verglich die CR während der Index-PCI mit einem Vorgehen in 2 Schritten innerhalb von 6 Wochen. Im Ergebnis war die sofortige vollständige Beseitigung aller klinisch relevanter Läsionen dem schrittweisen Vorgehen mit Revaskularisation der non-culprit Läsionen in einer 2. PCI im Hinblick auf den primären zusammengesetzten Endpunkt nicht nur nicht unterlegen, sondern auch mit einer Reduktion von Myokardinfarkten und ungeplanten ischämiebedingten Revaskularisationen assoziiert.

Die prospektive, offene, randomisierte Studie wurde von Erstautor Roberto Diletti vom Erasmus University Medical Center in Rotterdam (Niederlande) und Kollegen zwischen Juni 2018 und Oktober 2021 an 29 Kliniken in Belgien, Italien, den Niederlanden und Spanien durchgeführt. In die Gruppen mit sofortiger beziehungsweise schrittweiser CR wurden 764 beziehungsweise 761 Patienten aufgenommen.

Die Gruppen ähnelten sich in Alter (Median ca. 65 Jahre) und Geschlecht (ca. 78% männlich). Alle Studienteilnehmer präsentierten sich zur Index-PCI mit ST-Hebungs-Infarkt oder ACS ohne ST-Strecken-Hebung und Multigefäßerkrankung (≥2 Koronararterien mit einem Durchmesser von ≥2–5 mm und einer Stenose von ≥70% auf der Grundlage einer visuellen Schätzung oder eines positiven koronarphysiologischen Tests) mit eindeutig identifizierbarer kausaler Läsion.

Der primäre Endpunkt war ein Kompositum aus Gesamtmortalität, Myokardinfarkt, ungeplanter ischämiebedingter Revaskularisation oder zerebrovaskulärem Ereignis 1 Jahr nach dem Indexeingriff. Einzeln betrachtet waren diese Endpunkte die sekundären Endpunkte. Die Nichtunterlegenheit galt als erfüllt, wenn die obere Grenze des 95%-KI der HR für das primäre Ergebnis nicht >1,39 lag.

Das primäre Ergebnis nach 1 Jahr trat bei 57 Patienten (7,6%) in der Gruppe mit sofortiger CR auf und bei 71 (9,4%) in der Gruppe mit gestuftem Vorgehen (HR 0,78; 95%-KI 0,55–1,11; pNichtunterlegeneheit=0,0011). Bei den Todesfällen insgesamt gab es keinen Unterschied zwischen der Gruppe mit sofortiger und der Gruppe mit stufenweiser CR (14 [1,9%] vs. 9 [1,2%]; HR 1,56; 95%-KI 0,68–3,61; p=0,30). Ein Myokardinfarkt trat bei 14 (1,9%) Patienten in der Gruppe mit sofortiger CR und bei 34 (4,5%) Patienten in der Gruppe mit gestufter CR auf (HR 0,41; 95%-KI 0,22–0,76; p=0,0045). Bei den Patienten mit gestufter CR wurden mehr ungeplante ischämiebedingte Revaskularisationen durchgeführt als in der Gruppe mit der sofortiger CR (6,7% vs. 4,2%; HR 0,61; 95%-KI 0,39–0,95; p=0,030).

Fazit
Bei Patienten mit Akutem Koronarsyndrom und koronarer Mehrgefäßerkrankung war eine komplette Revaskularisation (CR) durch Perkutane Koronarintervention (PCI) mit besseren klinischen Ergebnissen verbunden. (ah)

Autoren: Diletti R et al.
Korrespondenz: Nicolas M Van Mieghem; [email protected]
Studie: Immediate versus staged complete revascularisation in patients presenting with acute coronary syndrome and multivessel coronary disease (BIOVASC): a prospective, open-label, non-inferiority, randomised trial
Quelle: Lancet 2023;401(10383):1172–1182.
Web: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00351-3