Kostendruck gefährdet den Fortschritt in der Endoprothetik

Prothesenmaterial, Implantationstechnik oder Zertifizierung einer Klinik spielen eine bedeutende Rolle bei der Haltbarkeit von künstlichen Gelenken. Doch sie verursachen auch höheren Kosten, die von den Fallpauschalen nicht abgedeckt sind. So geraten Krankenhäuser in die Verlustzone, kritisiert die Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e. V. (AE) im Vorfeld ihres Online-Jahreskongresses. Daher fordert sie einen Zentrums- und Qualitätszuschlag für die nachhaltige Versorgung von Patienten.

Laut einer im letzten Jahr im Fachmagazin Lancet publizierten Studie sind nach 25 Jahren die Hüftprothesen von etwa 58 Prozent der Patienten noch nicht ausgetauscht, bei den künstlichen Kniegelenken (Vollersatz) sind es sogar 82 Prozent^1,2. Tatsächlich benötigen die meisten Patienten im Alter von 70 Jahren und älter, die hierzulande ein Kunstgelenk erhalten, in der Zeitspanne bis zu ihrem Lebensende heute keinen Prothesenwechsel mehr. „Unser Ziel ist nun eine Endoprothese, bei der sich auch für jüngere Patienten die belastende Wechseloperation erübrigt – oder nur maximal ein Austausch nötig wird“, sagt Prof. Karl-Dieter Heller, Präsident der AE. 

Viele Faktoren tragen dazu bei, dass ein Implantat lange seinen Dienst erfüllt: „Von Patientenseite her sind dies etwa eine Gewichtskontrolle, das Vermeiden beziehungsweise rasche Beseitigen von Infektherden im Körper, eine angemessene tägliche Bewegung zum Erhalt der gelenkstabilisierenden Muskulatur – jedoch keine Extrembelastung -, und eine regelmäßige ärztliche Überwachung der Gesundheit“, so Heller, Ärztlicher Direktor des Herzogin Elisabeth Hospitals Braunschweig und Chefarzt der Orthopädischen Klinik.

Aus ärztlicher Sicht spielen das verwendete Prothesenmaterial, die Struktur- und Prozessqualität des Einbaus eine wichtige Rolle für die Haltbarkeit. Alles deutet darauf hin, dass auch die Präzision der Operation im Sinne der Passgenauigkeit des Implantates und die optimale Rekonstruktion der individuellen Biomechanik eine zentrale Rolle spielen.

Beim Implantatmaterial ist die Kombination aus neuartigen Mischkeramiken als Ersatz von Pfannenlager und Hüftkopf bezüglich Abrieb und Materialverschleiß unübertroffen³: „Hier sehen wir langfristig eindeutig weniger Lockerungen der Hüfte.“ Der Nachteil: Der Preisunterschied zwischen der Standardversorgung und der innovativen abriebfesteren Lösung kann bis zu 1000 Euro betragen.

Weiteres Verbesserungspotenzial scheint die bestmögliche Anpassung an die individuellen körperlichen Voraussetzungen des Patienten zu bergen: „Die korrekte Implantation kann ausgesprochen diffizil sein, vor allem bei sehr großen und sehr kleinen Menschen sowie bei Patienten mit Asymmetrien oder starken Achsabweichungen ihrer Beine, – etwa ausgeprägten O- und X-Beinen“, erläutert der Orthopäde und Unfallchirurg. Dies spiele besonders bei den Knieprothesen eine große Rolle. Hier können die weiterentwickelten OP-Robotersysteme unterstützen. „Es gibt bisher klare Anzeichen, dass dies zu einer höheren Präzision des Einbaus führt“, so Heller^4,5. „Langfristige klinische Studien für eine Überlegenheit dieser Methode stehen aber noch aus“, räumt er ein. Nichtsdestotrotz lohne sich seiner Meinung nach eine Investition in diese Systeme. In einigen Nachbarländern und den USA seien sie deutlich zahlreicher im Einsatz. „Sie stehen für den Fortschritt in der Endoprothetik“, ist er sich sicher. Doch die Anschaffungskosten eines OP-Roboters schlagen mit 500.000 bis 1.500 000 Euro zu Buche, ebenso fallen höhere Materialkosten von etwa 400 bis 500 Euro pro OP an.

„Doch die Fallpauschale von 6000 bis 7000 Euro pro Implantation ist aufgrund der zugrunde liegenden Systematik des „Kellertreppeneffektes“ nur bei der Standardversorgung kostendeckend“, sagt Heller. Damit bleibe kein Spielraum für Innovationen. Auch die teure und personalintensive Zertifizierung zum Endoprothetikzentrum nach EndoCert, die für eine hervorragende Struktur und Prozessqualität stehe, laufe außerhalb des Budgets, kritisiert er.

„Kliniken, die den Weg zur Verbesserung der Qualität gehen, sind benachteiligt“, stellt er fest. „Im Sinne einer langfristig gedachten Wirtschaftlichkeit und Gesundheitsökonomie muss sich das ändern.“

Quellen:
1. Evans JT, Evans JP, Walker RW et al. How long does a hip replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up. Lancet 2019;393:647–654. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31665-9, https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31665-9/fulltext

2. Evans JT, Walker RW, Evans JP et al. How long does a knee replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up. Lancet 2019;393:655–663. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)32531-5/fulltext

3. Skinner JA, Haddad FS. Ceramics in total hip arthroplasty – a bearing solution? Bone Joint J 2017;99-B:993–995. DOI:10.1302/0301-620X.99B8

4. Hampp EL, Chughtai M, Scholl LY et al. Robotic-Arm Assisted Total Knee Arthroplasty Demonstrated Greater Accuracy and Precision to Plan Compared with Manual Techniques. J Knee Surg 2019;32(03):239–250. DOI: 10.1055/s-0038-1641729

5. Kayani B, Konan S, Ayuob A et al. The current role of robotics in total hip arthroplasty, EFFORT open reviews, 2019 Nov 1;4(11):618–625. DOI: 10.1302/2058-5241.4.180088