Machbarkeitsstudie liefert pragmatische Lösungen zur Reform der Notfallversorgung

Für eine wirksame Entlastung von Notaufnahmen und eine effizientere Notfallversorgung in der Zukunft: Eine aktuelle Machbarkeitsstudie präsentiert Lösungen für eine sachgerechte Steuerung von Akutpatientinnen und -patienten.

Seit einigen Jahren beklagen die Krankenhäuser in Deutschland eine massive Überlastung der stationären Notaufnahmen. Im Fokus steht dabei insbesondere die Fehlinanspruchnahme von Notfallversorgungskapazitäten durch Akutpatientinnen und -patienten, die oftmals auch während der allgemeinen Praxisöffnungszeiten vertragsärztlich behandelt werden könnten. Eine aktuelle Machbarkeitsstudie der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) und des RoMed Klinikums Rosenheim unter Beteiligung des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi) präsentiert Lösungen für eine sachgerechte Steuerung von Akutpatientinnen und -patienten, zur wirksamen Entlastung von Notaufnahmen und damit zu einer effizienteren Notfallversorgung in der Zukunft.

Priorisierung nach fünf Dringlichkeitsstufen

Um einen sofortigen Behandlungsbedarf zu erkennen, sind dem Zi zufolge alle Patientinnen und Patienten zunächst durch die Sichtungs-Fachkraft des Klinikums mit dem in der Klinik etablierten Manchester-Triage-System (MTS) nach Dringlichkeit priorisiert worden. Dieses teilt die Patientinnen und Patienten farbkodiert in fünf Gruppen ein. Patientinnen und Patienten in den Ersteinschätzungsgruppen „sofort (rot)“ und „sehr dringend (orange)“ sowie Patientinnen und Patienten, die bestimmte Untersuchungen oder Behandlungen wie z. B. eine Wundversorgung benötigten, sind direkt in die Notaufnahme geleitet worden.

Patientinnen und Patienten mit den Triagestufen  „normal (grün)“ und „nicht dringend (blau)“ sowie „teilweise dringend (gelb)“ sind zudem durch eine Fachkraft der KVB mit der Software „Strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland“ (SmED) eingeschätzt worden. Soweit daraus eine Empfehlung zur vertragsärztlichen Behandlung hervorging, sind die Patientinnen und Patienten zu Besetzt-Zeiten der Kassenärztlichen Bereitschaftspraxis – die sich in Nachbarräumlichkeiten zur ZNA befindet – dort ärztlich behandelt worden. Zu Praxisöffnungszeiten konnten die Patientinnen und Patienten vor einer Weiterleitung in eine externe Vertragsarztpraxis zunächst per Videotelefonie einer Vertragsärztin bzw. einem Vertragsarzt vorgestellt werden.

Die Studie hat sich auf den Zeitraum zwischen 08:00 und 21:00 Uhr beschränkt.

Gestuftes Verfahren bringt Entlastung der Notaufnahmen

Dr. Michael Bayeff-Filloff, Chefarzt der Zentralen Notaufnahme am RoMed Klinikum Rosenheim, erklärt anlässlich der Vorstellung der Studienergebnisse: „Dieses gestufte Verfahren ist ein erster wichtiger Schritt zur Verbesserung der Sicherheit von Patientinnen und Patienten und zur Entlastung der Notaufnahmen von minderschweren Fällen.“ Personen mit besonderen Risiken seien sofort identifiziert worden. Auch Stichproben mit SmED zur Identifikation der sogenannten Redflags seien durchgängig erfolgreich gewesen. Von den Patientinnen und Patienten, die einer Vertragsärztin oder einem Vertragsarzt vor Ort oder per Videotelefonie vorgestellt worden sind, seien nur ein Fünftel zur weiteren Diagnostik in die Notaufnahme eingewiesen worden. Im Gesamtergebnis seien rund drei Viertel der Hilfesuchenden durch die Notaufnahme behandelt worden, ein Viertel durch Vertragsärztinnen und Vertragsärzte. Von den selbsteinweisenden Patientinnen und Patienten sei ein Drittel durch Niedergelassene versorgt worden.

„Ich sehe noch weitere Möglichkeiten zur Entlastung der Notaufnahme. Etwa durch Einbeziehung eines Teils der vom Rettungsdienst eingelieferten Patientinnen und Patienten in die Versorgung durch die KV Bereitschaftspraxis und diejenigen Patienten, die vermeintlich weitergehende Untersuchungen benötigten. Würde die KV-Bereitschaftspraxis mehr Möglichkeiten zur Diagnostik erhalten und würden niedergelassene Unfallchirurginnen und Unfallchirurgen einbezogen, sind weitere Entlastungen der Notaufnahme denkbar“. Bayeff-Filloff wies jedoch darauf hin, dass große Notaufnahmen das gestufte Verfahren nicht ohne zusätzliches Personal am Empfangstresen bewältigen könnten und plädierte für eine enge Kooperation mit der KV, da die Übergabe der Patientinnen und Patienten in die vertragsärztliche Versorgung bereits am Tresen die größte Entlastung brächte.

Gutes Ergebnis für Konsultationen per Video

„Nach den Studiendaten konnten fast 95 Prozent der selbsteinweisenden Patientinnen und Patienten, die nach SmED der vertragsärztlichen Versorgung zugeordnet wurden, durch die Bereitschaftspraxis behandelt werden“, erläutert der Zi-Vorstandsvorsitzende Dr. Dominik von Stillfried. Dies habe insbesondere daran gelegen, dass sich die meisten Selbsteinweisenden zu den Besetzt-Zeiten der Bereitschaftspraxis, also abends und am Wochenende, in der Notaufnahme vorgestellt hätten. Von den Patientinnen und Patienten, die eine Videokonsultation in Anspruch genommen hätten und nicht eingewiesen worden seien, hätte die Hälfte umgehend einen Termin in einer Praxis erhalten. Die andere Hälfte sah sich laut von Stillfried bereits ausreichend ärztlich beraten.

„Dieser Zufallsbefund spricht dafür, das Angebot der Videotelefonie an dieser Stelle zu erweitern“, bekräftigt er. Die allermeisten Patientinnen und Patienten habe das zweistufige Vermittlungsangebot aus Weiterleitung durch die Fachkraft und Angebot der Videotelefonie positiv aufgenommen, nur eine Handvoll habe dies abgelehnt. „Das ist erfreulich, denn aus zahlreichen wissenschaftlichen Studien wissen wir, dass die Qualität der medizinischen Versorgung von Notfällen in den Notaufnahmen leidet, wenn sich zu viele Hilfesuchende im Behandlungsvorgang befinden und damit Wartezeiten anwachsen. Dieser ‚Patientenstau‘ (‚Crowding‘) führt in den Studien statistisch zu einem Anstieg vermeidbarer Todesfälle in der Notfallversorgung. Dem kann durch stringentes Management entgegengewirkt werden. Das gestufte Steuerungsverfahren kann ein Teil davon werden“, so von Stillfried.

Schnittstellenproblematik in der Notfallversorgung lösen

Die KVs haben mittlerweile an jedem zweiten Krankenhaus mit Notfallstufe Bereitschaftspraxen etabliert, die Akutpatientinnen und -patienten zu den Zeiten übernehmen, in denen die Praxen geschlossen sind. Aber rund 45 Prozent der ambulant in Notaufnahmen behandelten Patientinnen und Patienten werden dort während der Praxisöffnungszeiten behandelt. Vor diesem Hintergrund ringen die Selbstverwaltungspartner im Gemeinsamen Bundesausschuss um geeignete Lösungen für den gesetzlichen Auftrag, nachdem Notaufnahmen künftig alle selbsteinweisenden Patientinnen und Patienten ohne sofortigen Behandlungsbedarf in die vertragsärztliche Versorgung weiterleiten müssen.

Wie diese Patientinnen und Patienten am besten einer geeigneten vertragsärztlichen Behandlung zugeführt werden können, muss noch präzisiert werden, so der KVB-Vorstandsvorsitzende Dr. Wolfgang Krombholz: „Um die Schnittstellenproblematik in der Notfallversorgung schnell und sicher zu lösen, braucht es Kooperationen vor Ort zwischen Kliniken und Praxen. Ein bundeseinheitlicher Rahmen sollte jeder KV vor allem ermöglichen, die Kooperationskonzepte zu erarbeiten, die zu der jeweiligen Versorgungstruktur am besten passen.“

Kooperation zwischen Kliniken und ärztlichem Bereitschaftsdienst ausbauen

Die KVB wolle auf Basis der Ergebnisse der Machbarkeitsstudie ihr bereits seit zehn Jahren erfolgreiches Netz mit 135 Bereitschaftspraxen (davon befinden sich 119 an Kliniken) und dem ärztlichen Bereitschaftsdienst zu einer noch engeren Kooperation mit den Kliniken weiterentwickeln, so Krombholz: „Während der Praxisöffnungszeiten könnten Fachkräfte weitere Steuerungsaufgaben in der zweiten Stufe der medizinischen Ersteinschätzung übernehmen. Ein mögliches Ziel wäre, vertragsärztlich behandelbare Patientinnen und Patienten direkt in verfügbare und gut erreichbare Arztpraxen zu vermitteln oder vorab zur Ersteinschätzung ein Videogespräch mit einer Praxis zu vereinbaren. In zahlreichen Notaufnahmen könnte es so bereits ausreichen, eine zusätzliche Fachkraft während der Praxisöffnungszeiten vorzuhalten.“ Der KVB-Vorstandvorsitzende richtete zugleich einen Appell an den Gesetzgeber, dass für solche Angebote der Vertragsärztinnen und -ärzte eine angemessene Finanzierungsgrundlage geschaffen werden müsse.

Die Machbarkeitsstudie werde im Jahr 2022 fortgeführt, um unter Ausnutzung des identifizierten Verbesserungspotenzials noch bessere Ergebnisse zu liefern. Gemeinsam halten die Beteiligten diesen Weg der Kooperation für einen pragmatischen Lösungsweg für die Fragen der Notfallreform. Es komme demnach darauf an, maßgeschneiderte Lösungen zu entwerfen, mit denen die unterschiedlichen Gegebenheiten an den Notaufnahmen und in der vertragsärztlichen Versorgung der Region sowie tageszeitliche Schwankungen der Inanspruchnahme angemessen und effizient berücksichtigt werden könnten.