Macht Erfahrung den Meister?

Erfahrung macht den Meister“ sagt der Volksmund. Trifft diese Weisheit auch auf den Beruf des Arztes zu? Gerade der kontinuierliche, immense Wissenszuwachs in der Humanmedizin lässt auch die Vermutung zu, dass mit den Jahren das erlernte Wissen veraltet oder moderne Prozeduren nicht mehr eingeübt werden können.

In nahezu jedem Fachgebiet sind über die Jahre Paradigmenwechsel zu
beobachten: Galten Betablocker Anfang der 1990er-Jahre bei der Behandlung der Herzinsuffizienz noch als kontraindiziert, so stellen sie heute die Standardtherapie dieser Erkrankung dar. Die in der Vergangenheit favorisierte strenge Bettruhe bei tiefer Beinvenenthrombose ist heute einer frühen Mobilisation gewichen. Antiinflammatorische Bedarfstherapie bei Asthma bronchiale – früher ein Widerspruch in sich, heute in allen Stufen der Therapie die bevorzugte Option.1

Schlägt man in nur wenige Jahre alten Lehrbüchern nach, so findet man zahlreiche Beispiele, die den schnellen Wandel in Diagnostik und Therapie dokumentieren. Kann der einzelne Arzt mit den Änderungen der Erkenntnisse auf seinem Fachgebiet Schritt halten? Ist die Pflicht zur regelmäßigen Fortbildung eine wirksame Methode, um einen aktuellen Wissensstand sicherzustellen? Eine unlängst veröffentliche Beobachtungsstudie aus den USA lässt daran Zweifel aufkommen.2 Die Autoren untersuchten dabei den Zusammenhang zwischen dem Alter des behandelnden Arztes und der 30-Tages-Mortalität bei stationär behandelten Patienten. Die Auswertung von über 700.000 Datensätzen erbrachte ein überraschendes Ergebnis: Bei den in der Studie erfassten 18.854 Ärzten korrelierte die Sterblichkeit der Patienten mit einem höheren Lebensalter – des Arztes! Dabei wurden jeweils Ärzte im selben Krankenhaus miteinander verglichen, um den Einfluss unterschiedlicher Versorgungsstrukturen auszugleichen. Der beobachtete Effekt war bei Ärzten mit geringer bis mittlerer Patientenzahl (bis 200 pro Jahr) zu verzeichnen, bei hoher Fallzahl pro Arzt (mehr als 200 pro Jahr) ergab sich kein Unterschied.

Unmittelbar auf deutsche Verhältnisse übertragen lässt sich diese Studie nicht – dazu sind die Rahmenbedingungen zu unterschiedlich. Beispielsweise gibt es sogenannte Krankenhausärzte in den USA erst seit 1996.3 Wie ist die Beobachtung, dass bei älteren Ärzte eine höhere Sterblichkeit der Patienten zu verzeichnen ist, zu erklären? Die naheliegende Vermutung, dass mit zunehmender Erfahrung komplexere und schwerere Erkrankungen behandelt werden, die naturgemäß eine höhere Mortalität aufweisen, werden durch das Design der Studie entkräftet: Einerseits wurden in den beobachteten Krankenhäusern Patienten in der Regel unabhängig vom der Krankheitsschwere einem Arzt zugeteilt. Andererseits stellen die Autoren auch dar, dass sich Komorbiditäten und Krankheitsschwere der Patienten über alle Altersgruppen der Ärzte ziemlich gleichmäßig verteilten. Grundsätzlich kann überlegt werden, ob man nach Abschluss des Medizinstudiums und der Facharztausbildung mehr vergisst, als man dazulernt. Dies würde allerdings dem unter Medizinern gängigen Narrativ widersprechen, dass wir im Laufe unserer Tätigkeit verschiedene Phasen durchlaufen: Von der berechtigten Unsicherheit des Berufsanfängers über die unberechtigte Sicherheit des Arztesin Weiterbildung bis zur berechtigten Sicherheit des erfahrenen Arztes. Allerdings wird diese Erzählung meist noch weitergesponnen – zur Phase der unberechtigten Unsicherheit. Ist das eine mögliche Erklärung?

Die Frage nach dem Zusammenhang zwischen klinischer Erfahrung und Versorgungsqualität – insbesondere unter Berücksichtigung der Nutzung
von Fortbildungsangeboten – war Thema eines systematischen Reviews,
der vor einigen Jahren in den „Annals of Internal Medicine“ publiziert wurde.4 Die Ergebnisse dieses systematischen Reviews zeigen ein ähnliches
Bild wie die zuvor zitierte Studie: Es besteht offenbar ein Gefälle in der Versorgungsqualität mit zunehmender nach Auffassung der Autoren nicht
unbedingt auf die nachlassende Inanspruchnahme von Fortbildungsangeboten zurückzuführen. Eine Übersicht zur Effektivität der
Continuous Medical Education (CME) gelangte in diesem Zusammenhang
zu der Erkenntnis, dass passive Fortbildungsformate meist ineffektiv sind: Sie führen kaum zu einer Änderung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens.5

Was also ist zu tun? Interaktive Fortbildungen und Trainings sowie qualitätsbasierte Anreizmodelle sind der Weg, den wir in Deutschland schon seit einiger Zeit beschreiten. Das geflügelte Wort der eminenzbasierten Medizin scheint also tatsächlich ein Körnchen Wahrheit zu enthalten. Im Duell zwischen der „Generation Y“ und den „alten weißen Männern“ steht es aktuell 1:0 für die Jugend.

Literatur: