Migräne individuell behandeln: Was neue Medikamente leisten – und was die Versorgung erschwert

Moderne CGRP-Medikamente helfen vielen Migränepatienten, aber nicht allen – und welches Mittel wirkt, lässt sich bislang nicht vorhersagen. Neue Rabattregeln könnten den nötigen Präparatewechsel nun erschweren, warnt die Fachgesellschaft DMKG. Experten diskutierten beim Deutschen Schmerzkongress.

Etwa 15 Prozent der Frauen und sechs Prozent der Männer in Deutschland leiden regelmäßig an Migräne. Weil Betroffene oft im erwerbsfähigen Alter sind, führt die Erkrankung nicht nur zu viel Leid, sondern auch zu erheblichen volkswirtschaftlichen Kosten: Nach Angaben der Bundesregierung führte Migräne 2024 zu rund 3,4 Millionen Arbeitsunfähigkeitstagen.

Eine der größten Herausforderungen bei der Behandlung besteht darin, für Betroffene die individuell wirksamste Therapie zu finden. Doch das ist nicht immer einfach: Nicht nur medizinisch-wissenschaftliche Grenzen, sondern auch Barrieren beim Zugang zu Spezialisten und Erstattungsvorgaben erschweren eine individuell zugeschnittene Therapie. Im Rahmen des Deutschen Schmerzkongresses diskutieren Expertinnen und Experten über die Möglichkeiten und Grenzen moderner Migränetherapie.

CGRP-basierte Medikamente: Hilfe für viele, aber nicht für alle

Der Botenstoff Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) ist an der Entstehung von Migräneschmerzen beteiligt. Zu den wichtigsten medikamentösen Fortschritten der letzten zehn Jahre gehören deshalb Medikamente, die gegen CGRP gerichtet sind. Dazu gehören monoklonale Antikörper, die zur Vorbeugung von Migräneattacken eingesetzt werden, sowie Gepante, die sowohl zur Vorbeugung als auch für die Akutbehandlung infrage kommen. Sie hemmen den CGRP-Signalweg.

In zwei separaten direkten Vergleichsstudien erreichten mit dem CGRP-Antikörper Erenumab 55,4 Prozent und mit dem Gepant Atogepant 64,1 Prozent der Teilnehmenden mindestens eine Halbierung ihrer monatlichen Migränetage gegenüber dem Ausgangswert. Mit einem Standardmedikament zur Migränevorbeugung, Topiramat, waren es in der jeweiligen Studie nur 31,2 beziehungsweise 39,3 Prozent. Zudem waren die CGRP-basierten Medikamente deutlich besser verträglich als die klassische orale Therapie mit Topiramat. Bewertet wurden jeweils die Behandlungsmonate vier bis sechs.

„Trotz dieser vielversprechenden Ergebnisse gilt jedoch auch für die modernen CGRP-basierten Medikamente: Nicht alle Patientinnen und Patienten sprechen gleichermaßen auf dieselben Wirkstoffe an – und auch moderne Therapien helfen nicht allen Betroffenen“, sagte PD Dr. Robert Fleischmann, Kongresspräsident der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG).

Weg von „Trial and Error“: Wie viel Präzisionsmedizin ist bei Migräne möglich?

Eine funktionierende Migränetherapie ist hochindividuell. Sie richtet sich nach der individuellen Lebenssituation, dem Kopfschmerzerleben, der Häufigkeit der Attacken, den Begleiterkrankungen und den bisherigen Behandlungserfahrungen. „Anhand dieser Kontextfaktoren können Spezialisten besonders geeignete Therapien auswählen. Diese sogenannte personalisierte Medizin ist bereits heute möglich“, meinte Fleischmann.

Welches Medikament welchem Betroffenen am besten hilft, lasse sich bislang aber nicht verlässlich vorhersagen. „Ein objektiver Routinetest zur Vorhersage des Therapieansprechens im Sinne einer Präzisionsmedizin fehlt jedoch noch immer. Viele Betroffene durchlaufen deshalb zahlreiche unterschiedliche Therapieversuche.“ Künftig, so die Hoffnung von Forschenden, könnten Biomarker helfen – also messbare biologische Hinweise auf Krankheitsmechanismen, die sich etwa im Blut oder in der Tränenflüssigkeit finden. Derzeit wird daran geforscht, solche Biomarker mit den jeweiligen klinischen Verläufen von Betroffenen sowie mit Messungen zur Reizverarbeitung zu kombinieren, um daraus Rückschlüsse auf die individuell aussichtsreichste Therapie und den individuell besten Therapieablauf zu gewinnen. Der klinische Nutzen solcher Ansätze muss aber noch in Studien bestätigt werden.

Neue Rabattregeln: DMKG sieht individuelle Therapie gefährdet

Die Grenzen einer individuell am besten geeigneten Migränetherapie sind allerdings längst nicht nur medizinisch-wissenschaftlicher Natur. „Aktuell macht uns vor allem das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz Sorgen“, erläuterte PD Dr. Lars Neeb, Präsident der DMKG. Die DMKG befürchtet, dass dieses Gesetz die individuell beste Behandlung mit den modernen CGRP-basierten Medikamenten erschweren könnte. Denn es ermöglicht Krankenkassen, für Arzneimittel mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung wirkstoffübergreifende Rabattverträge abzuschließen. Dazu zählen auch die CGRP-basierten Medikamente.

Innerhalb einer festgelegten Gruppe müssen Ärztinnen und Ärzte dann grundsätzlich rabattierte Präparate verordnen. Wer abweicht, muss das begründen und trägt ein höheres Regressrisiko. „Das könnte den Wechsel auf andere Präparate zukünftig deutlich erschweren – dies aber ist mit einer individuellen Migränetherapie nicht in Einklang zu bringen, denn Betroffene sprechen eben nicht alle auf den gleichen Wirkstoff an, und auch die Verträglichkeit ist individuell unterschiedlich. Ein Wechsel des Präparats muss auch zukünftig unbedingt möglich bleiben“, forderte Neeb.

Angesichts notwendiger Sparmaßnahmen empfiehlt die DMKG zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) stattdessen, die Kosten über andere Kriterien zu steuern: So sollte die Verordnung auf Betroffene mit relevanten Einschränkungen im Alltag und in der Arbeitsfähigkeit beschränkt sein und von Neurologinnen und Neurologen sowie Ärztinnen und Ärzten mit der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ vorgenommen werden.

„Es muss klare Pfade geben, wie Patientinnen und Patienten mit schweren Migräneattacken auch weiterhin eine wirksame Therapie erhalten können – alles andere wird letztlich zu keiner Ersparnis führen, sondern zu Mehrkosten durch Produktivitätsverluste und chronische Schmerzzustände“, so Neeb.