Mindestmengen in der Frühchenversorgung: Welche Kliniken bleiben?

Ab dem kommenden Jahr gilt in Deutschland eine neue gesetzliche Mindestfallzahl für die Versorgung von Frühchen. Künftig müssen die Kinderkliniken jährlich mindestens 25 Säuglinge mit einem Geburtsgewicht von unter 1250 Gramm behandeln, um diese besonders früh geborenen Kinder überhaupt versorgen zu dürfen. Experten erwarten eine Veränderung der Kliniklandschaft, sehen darin aber einen logischen Schritt der evidenzbasierten Medizin.

Bis zum 7. Oktober wurden die Kliniken von den Krankenkassen darüber informiert, ob sie auf Grundlage der neuen Mindestmenge die Frühchen-Behandlung nach dem Jahreswechsel weiterhin durchführen dürfen. Zuvor hatten die Kliniken den Kassen ihre Prognosen für das kommende Jahr geschickt. Ende Oktober/Anfang November wird das Ergebnis durch den AOK-Bundesverband in einer Transparenzkarte veröffentlicht.

Seit 2010 galt in Deutschland eine Mindestmenge für die Frühchenbehandlung von 14 Fällen pro Jahr und Klinik. Im selben Jahr setzte der G-BA eine höhere Mindestmenge von 30 Fällen fest, allerdings klagten daraufhin mehrere Kliniken und bekamen vor dem Bundessozialgericht recht. Die Begründung: Es gebe keine ausreichende wissenschaftliche Grundlage für die Erhöhung. Seitdem haben mehrere Studien nahegelegt, dass eine höhere Mindestmenge das Leben vieler Frühchen retten oder schwere Gesundheitsschäden verhindern könnte. Die neue Mindestmenge von 25 Fällen pro Jahr und Klinik ist trotz der Erhöhung als konservativ einzuschätzen. Die optimale Mindestmenge für die bestmögliche Versorgung liegt für Frühgeborene eher bei 50 bis 60 Fällen jährlich.

Die Erhöhung der Mindestmenge auf 25 wird dennoch zu einer veränderten Kliniklandschaft führen, wie Experten erwarten. „Da aufgrund von Ungereimtheiten im DRG-System viele kinderklinische Behandlungen nicht auskömmlich refinanziert werden, nutzten viele Kinderkliniken die Frühgeborenenversorgung, um andere, defizitäre Bereiche quer zu finanzieren. Dieses Vorgehen ist jedoch problematisch, da die für die Frühgeborenenversorgung ausgezahlten Fallpauschalen ja nun dazu da sind, für die Frühgeborenenversorgung eingesetzt zu werden. Wird jetzt durch die neue Mindestmengen-Regelung einem Teil der Kinderkliniken die Versorgung extrem kleiner Frühgeborener verwehrt, könnte es sein, dass einige Kinderkliniken wegen Unwirtschaftlichkeit geschlossen werden. Andere werden ihre Schwerpunkte anders setzen müssen, um wirtschaftlich überleben zu können“, erklärte Prof. Ulrich Thome, Leiter der Abteilung für Neonatologie am Universitätsklinikum Leipzig.

„Es wäre in diesem Zusammenhang wünschenswert, das DRG-System für die pädiatrischen Therapien insgesamt zu überarbeiten. Jede Therapie ist in der Kinderklinik immer teurer als in der Erwachsenenmedizin, da Kinder einen höheren Betreuungsaufwand haben. Dem sollte im Fallpauschalensystem endlich angemessen Rechnung getragen werden, damit Kinderkliniken nicht mehr darauf angewiesen sind, alles, was sie sonst machen, durch die Frühgeborenenversorgung quer zu finanzieren“, fügte Thome hinzu.

Laut einer Modellrechnung des IQTIG für den G-BA aus dem Jahr 2020 verbleiben bei einer Mindestmenge von 25 insgesamt noch 131 Kliniken, die Frühchen unter 1250 Gramm behandeln dürfen. Im Vergleich zu einer Mindestmenge von 14 würden demnach 37 Klinikstandorte von dieser Versorgung ausgeschlossen. Die Fahrtzeit zum nächstgelegenen Krankenhaus, das die Mindestmenge erfüllt, läge im Durchschnitt bei 24 Minuten, bei einer durchschnittlichen Strecke von 24 Kilometern. Das sind zwei Minuten länger beziehungsweise vier Kilometer mehr als bei einer Mindestmenge von 14 Fällen jährlich. Läge die Mindestmenge bei 55, würde man rund 28 Minuten zur nächsten geeigneten Kinderklinik brauchen, bei einer Strecke von durchschnittlich 32 Kilometern. 69 Klinikstandorte würden dann verbleiben. Je nach Modell errechnet das IQTIG leicht unterschiedliche Zahlen. Einen Antrag einiger Bundesländer zur Wiederaufnahme der Mindestmengen-Beratungen lehnte der G-BA im Juli dieses Jahres ab. Die Bundesländer hatten unter anderem längere Fahrtzeiten moniert und fürchteten in manchen Regionen Versorgungslücken.

Allerdings hätten es die Bundesländer „bei der ,Planung‘ der Perinatalzentren versäumt, neben den vom G-BA in der Richtlinie festgelegten Strukturanforderungen auch die Epidemiologie, also die Fallzahlen, systematisch zu berücksichtigen. Die dadurch zum Teil sehr niedrigen Fallzahlen mit den negativen Auswirkungen auf die Qualität – und das heißt, unnötiges Versterben – hat die Mindestmengenregulierung und ihre Verschärfung überhaupt erst notwendig gemacht. So versorgen die 166 Level-I-Perinatalzentren (alle mit mindestens sechs neonatologischen Intensivtherapie-Plätzen) im Schnitt nur 35 Patienten im Jahr. Mehr Frühgeborene gibt es auf 500.000 Einwohner, die im Schnitt ein Zentrum versorgt, nicht. Sollte ein Schnitt von 50 erreicht werden (und dies wäre für die Qualität wünschenswert, wie das IQTIG 2020 errechnet hat), wären es 700.000 Einwohner – also etwa 25 Zentren statt derzeit 38 in NRW, 5 statt 8 in Berlin, 2 bis 3 statt 5 in Hamburg, 4 statt 5 in Schleswig-Holstein, und bundesweit weniger als 120. Diese Zahlen zeigen: Die Zentren mit den wenigsten Patienten liegen allerdings keinesfalls nur im ländlichen Raum: Allein in NRW gibt es fünf Zentren mit weniger als 25 Fällen im Jahr – in Bottrop, Düsseldorf, Duisburg, Herdecke und Siegen, jeweils nur wenige Kilometer vom nächsten Zentrum mit mehr Fällen entfernt. In Schleswig-Holstein sind es 20 Fälle in Heide – und 23 im 30 Minuten entfernten Itzehoe. Wenn das so wäre, das heißt, wenn es nicht zu viele Zentren mit zu wenigen Patienten für eine qualitativ hochwertige (und übrigens auch wirtschaftliche) Versorgung gäbe, dann gäbe es auch gar keinen Streit darum, ob eine Mindestgrenze von 20, 25 oder 30 notwendig ist“, erklärte Prof. Reinhard Busse, Leiter des Fachgebiets Management im Gesundheitswesen an der Technischen Universität Berlin und derzeit Mitglied der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung.

„Ob man das an sich erstrebenswerte Ziel einer Zentralisierung durch die wirtschaftliche Hintertür einer Mindestmenge erzwingen kann, erscheint (…) fraglich. Auch, was den Fachkräftemangel anbelangt, wird allgemein bezweifelt, dass qualifizierte Pflegepersonen in wirklich großer Zahl aus dünner besiedelten Regionen in die Ballungsräume umziehen werden, um dort [weiter]arbeiten zu können“, erklärte Prof. Dominique Singer, Leiter der Sektion Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE).