Neue Daten sprechen für eine immunmodifizierende Therapie im präklinischen Stadium der MS

Beim radiologisch isolierten Syndrom (RIS) liegt per definitionem keine Multiple Sklerose (MS) vor, sie kann sich aber daraus entwickeln, allerdings nicht zwingend. Die DGN Leitlinien raten daher bislang nicht zu einer immunmodulatorischen Therapie. Eine randomisierte klinische Studie¹ zeigte nun, dass die Behandlung mit dem MS-Medikament Teriflunomid bei RIS das MS-Risiko im Verlauf um 72 Prozent reduziert. Zuvor war ein solcher Nutzen bereits für ein anderes MS-Medikament gezeigt worden.

Das RIS ist durch zufällig entdeckte pathologische Befunde im zerebralen MRT definiert.² Es handelt sich also um Zufallsbefunde, die bei einer MRT-Untersuchung (wegen anderer Beschwerden, z. B. Kopfschmerzen) entdeckt wurden und aussehen wie MS-Herde. Per definitionem handelt es sich beim RIS nicht um eine MS, da keine klinischen Symptome oder neurologische Ausfälle vorliegen und damit die notwendigen MS-Diagnosekriterien nicht erfüllt werden. Heute wird davon ausgegangen, dass es sich bei dem Verlauf der MS um ein Kontinuum handelt und das RIS somit ein präklinisches Stadium darstellt. Bei RIS sollte den Leitlinien entsprechend bisher unter regelmäßiger MRT-Kontrolle abgewartet und keine MS-Therapie begonnen werden. Bisher ist auch kein Immuntherapeutikum für diese Indikation zugelassen.

Nicht jedes RIS entwickelt sich zu einer MS. Insgesamt könnte aber etwa die Hälfte der Betroffenen im Verlauf von zehn Jahren ein erstes klinisches MS-Ereignis/-Symptom entwickeln, wie eine Studie an einer großen RIS-Kohorte (n=451) zeigte.³ Bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren (wie Alter <37 Jahre und oligoklonale Banden im Liquor) stieg das Risiko für eine MS-Konversion auf 87 Prozent. Somit stellt sich die Frage, ob eine therapeutische Intervention die Konversion verhindern kann.

Die ARISE-Studie („Multicenter Randomized Double Blinded Assessment of Tecfidera in Extending the First Attack in Radiologically Insulated Syndrome“) hatte erstmals bei RIS-Betroffenen eine Risikoreduktion (um >90 %) für zukünftige klinische demyelinisierende Ereignisse durch die immunmodulierende Therapie mit oralem Dimethylfumarat gezeigt: Es verlängerte die Zeit bis zum ersten klinischen MS-Ereignis.⁴

Eine neue multizentrische Phase-III-Studie untersuchte nun prospektiv den in mehr als 80 Ländern zur MS-Therapie zugelassen oralen Immunmodulator Teriflunomid zur Behandlung bei RIS.¹ In dieser erhielten 89 geeignete RIS-Patientinnen und -Patienten aus Frankreich, der Schweiz und der Türkei (>18 Jahre) mit einem mittleren Alter von 37,8±12,1 Jahre (70,8 % weiblich) doppelblind randomisiert täglich entweder 14 mg Teriflunomid (n=44) oder Placebo (n=45). Sie wurden bis zu drei Jahre nachbeobachtet. Klinische, MRT- und selbstberichtete Befunde/Symptome wurden zu Studienbeginn und danach jährlich (bis Woche 96) erhoben. Teilnehmende, die weiterhin asymptomatisch waren, erhielten die Option, die Studienmedikation ein drittes Jahr zu erhalten (bis Woche 144 in der initial zugewiesenen Gruppe).

Im Ergebnis war die Zeit bis zum ersten klinischen MS-Ereignis in der Teriflunomid-Gruppe im Vergleich zu Placebo signifikant länger, was einer Risikoreduzierung um 72 Prozent entsprach (adjustierte HR 0,28; p=0,007). Mit Teriflunomid betrug die mittlere Zeit bis zur ersten MS-Symptomatik 128,2±7,25 Wochen (insgesamt 8 klinische Ereignisse); in der Placebogruppe 109,6±7,44 Wochen (20 klinische Ereignisse). Sekundäre Endpunktereignisse (u. a. kumulative Zahl neuer oder sich vergrößernder Läsionen im MRT) unterschieden sich zwischen den Gruppen nicht. Das Sicherheitsprofil von Teriflunomid entsprach dem früherer Zulassungsstudien. Das Autorenteam konstatierte, dass eine Behandlung der RIS gegenüber einer Therapie, die erst mit dem Beginn der symptomatischen MS einsetzt, vorteilhaft sei.

„Das ist nun schon die zweite Substanz, für die in einer prospektiven randomisierten Interventionsstudie der signifikante Nutzen einer krankheitsmodifizierenden Therapie bei Personen mit RIS gezeigt werden konnte“, kommentierte Prof. Peter Berlit, Generalssekretär und Pressesprecher der DGN. „Die DGN-Leitlinie erlaubt, RIS-Betroffene mit besonders hohem Risiko für eine MS-Konversion, z. B. bei MS-typischen Liquorbefunden und Befundzunahme in MRT-Verlaufsuntersuchungen, mit einer DMT zu behandeln. Dies sollte aufgrund der Studienlage nun konsequent Betroffenen angeboten werden.“