Neue Leitlinie zur Parkinson-Krankheit erschienen

Zum Start ihres Jahreskongresses hat die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) die neue, vollständig überarbeitete S2k-Leitlinie für Diagnostik und Therapie der Parkinson-Krankheit herausgegeben. Neu aufgenommen wurden beispielsweise erstmals konkretere Empfehlungen für die humangenetische Diagnostik und eine Neubewertung bildgebender beziehungeweise apparativer Zusatzuntersuchungen.

Am Anfang der neuen Leitlinie¹ steht die Empfehlung, künftig den allgemeineren Begriff „Parkinson-Krankheit“ (PK) anstelle von „Idiopathisches Parkinson-Syndrom“ (IPS) oder sonstigen Begriffen zu verwenden. PK und IPS wurden in der Vergangenheit oft synonym verwendet; es wird jedoch seit Jahren immer klarer, dass eine nicht zu vernachlässigende Zahl von Fällen nicht idiopathisch ist, sondern durch genetische Varianten beziehungsweise Mutationen entsteht und somit auf einer konkreten Ursache beruht.

Diagnostik
Zur Diagnose sollen wegen der besseren Sensitivität und Spezifizität die MDS-Kriterien von 2015² anstelle der „Parkinson’s UK Brain Bank“-Kriterien herangezogen werden. Die Diagnose ist regelmäßig und auch immer über den Langzeitverlauf zu reevaluieren (≥5 Jahren), vor allem auf motorische Fluktuationen und Dyskinesien (die Diagnosesicherheit erhöht sich dadurch nach fünf Jahren signifikant).

Bei Vorliegen einer vermuteten Prodromalphase (d. h. es finden sich erste Symptome, die im Frühstadium auf den klinischen Beginn einer Parkinson-Krankheit hinweisen können, die aber für eine sichere Diagnose noch nicht ausreichen) sollte für eine frühere Diagnosesicherheit die Anwendung definierter Prodromalkriterien^3,4 erwogen werden (z. B. erhöht eine Geruchstestung die Diagnosesicherheit einer PK und wird somit auch aufgrund der geringen Invasivität zur ergänzenden Diagnostik empfohlen; Normosmie schließt eine PK aber nicht aus). Auch die polysomnographische Untersuchung im Schlaflabor auf eine PK-spezifische REM-Schlafverhaltensstörung ist im positiven Fall bei der frühen Diagnose hilfreich. Außerdem sollen bereits bei Diagnosestellung auch nichtmotorische Symptome berücksichtigt werden, was u. a. der Prognoseabschätzung dient.

Eine kraniale MRT (nicht CT) soll bei klinischem PK-Verdacht ebenfalls schon frühzeitig erfolgen, auch um andere Erkrankungen auszuschließen. Zur Differenzialdiagnostik können je nach Fragestellung und erwartbaren klinischen Konsequenzen eine transkranielle Hirnparenchymsonographie, eine FDG-PET und eine Dopamin-Transporter-SPECT (DAT-SPECT) erfolgen.

Eine genetische Untersuchung sollte – im Rahmen des Gendiagnostikgesetzes und nur auf Wunsch der Betroffenen – erfolgen, wenn entweder zwei Verwandte ersten Grades oder ein Verwandter ersten und ein Verwandter zweiten Grades an einem Parkinson-Syndrom erkrankt sind, sowie bei einer frühen Krankheitsmanifestation (<50 Jahre). Weitere konkrete Hinweise werden genannt. Genetische Befunde tangieren die Therapie zurzeit noch nicht.

Therapie
Nahezu alle Therapieempfehlungen für motorische, kognitive, affektive, psychotische und dysautonome Symptome sowie Schlafstörungen, Schmerz, Dysarthrie und Dysphagie bei der Parkinson-Krankheit wurden teilweise modifiziert, durch neue Evidenz gesichert und/oder durch neue Inhalte ergänzt. Wichtig ist, die Therapie rechtzeitig, altersgerecht, effizient und entsprechend den individuellen Therapiezielen zu beginnen. Bei der individuellen Medikamentenwahl zur initialen Monotherapie sollen neben der Schwere der motorischen Symptome das Patientenalter, die unterschiedlichen Effektstärken/Wirkung der Substanzen, Nebenwirkungen, Komorbiditäten und psychosoziale Aspekte berücksichtigt werden – bevorzugt werden sollten, besonders bei jüngeren Betroffenen, Dopaminagonisten oder MAO-B-Hemmern (gegenüber Levodopa). Wenn Levodopa schon initial notwendig ist, soll es auch gegeben werden.

Im Krankheitsverlauf werden in der Regel verschiedene Substanzen kombiniert, die Leitlinien geben detaillierte Empfehlungen für spezielle Situationen und auch zu Substanzen, die nicht mehr eingesetzt werden sollen. Bei noch weiter fortschreitender Erkrankung verschlechtert sich oft die Medikamentenwirkung, es treten Phasen mit guter und schlechter Beweglichkeit auf (motorische Fluktuationen /„On-off-Phänome“) oder unkontrollierte Bewegungen (Dyskinesien). In dieser Situation kann eine Besserung durch Änderung oder Erweiterung des Therapiemanagements erzielt werden. Konkrete Hinweise dazu sind enthalten (Fraktionierung der Levodopa-Gaben und ggf. Dosisänderung, zusätzliche Gaben von Levodopa-Präparaten mit modifizierter Galenik (lösliches, inhalatives oder retardiertes Levodopa), zusätzliche Gaben von Dopaminagonisten, zusätzliche Gabe von MAO-B-Hemmern oder zusätzliche Gabe von COMT-Hemmern).

Neu sind Empfehlungen zur Diagnose und Therapie einer akinetischen Krise (eine akute, potenziell lebensbedrohliche und transient doparesistente Symptomverschlechterung mit einer Letalität von 4−23 %). Die frühzeitige Diagnose bzw. Abgrenzung von einer schweren Off-Fluktuation und die adäquate Therapie (ggf. auf der Intensivstation) haben hier einen hohen Stellenwert.

Neu hinzugefügt bzw. aktualisiert wurden auch Daten und Empfehlungen zu Differenzialindikationen nicht oraler medikamentöser (invasiver) Therapien wie Pumpentherapien und der Tiefen Hirnstimulation (THS). So gibt es zu den THS-Formen (d. h. unterschiedliche Elektrodenlokalisationen) inzwischen Langzeitstudien. Man weiß inzwischen, dass die THS (z. B. des Nucleus subthalamicus/STN-THS) im Langzeitverlauf bis zu elf Jahre gegen motorische Symptome wirksam ist, die Verzögerung einer Demenz-Entwicklung war dabei nicht zu erkennen. Auch Langzeitdaten zu anderen THS-Formen und deren Unterschiede werden vorgestellt. Bei Pumpentherapien stehen mittlerweile auch verschiedene Optionen zur Verfügung, die hinsichtlich ihrer differenziellen Indikation, Wirksamkeit und Sicherheit dargestellt werden.

Therapie von Begleitsymptomen
Auch zu Diagnostik und Therapie der häufigen Begleitsymptomatik sind neue Empfehlungen enthalten. Zu nennen sind die Kapitel zu Schmerzen bei PK, zu Blasenfunktionsstörungen, erektiler Dysfunktion, orthostatischer Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen) und nächtliche bzw. Liegend-Hypertonie sowie zur chronischen Obstipation. Aktualisiert oder ergänzt wurde auch das Vorgehen bei Tagesschläfrigkeit und bei nächtlichen Schlafstörungen.

Betont wird die große Bedeutung einer multidisziplinären, teambasierten Versorgung für die Verbesserung der Lebensqualität bei PK. Empfehlungen zu komplexen Therapieansätzen sind enthalten. Die sogenannten aktivierenden Verfahren beinhalten Physio- und Ergotherapie, Logopädie oder künstlerische Therapien (Musik-, Tanz-, Kunst- oder Theatertherapie). Physikalische Verfahren verbessern wahrscheinlich motorische Symptome, Mobilität, Gang und Gleichgewicht und verhindern möglicherweise muskuloskelettale Sekundärprobleme.

Umfangreiche Kapitel finden sich auch zur Kognition bei PK bzw. zur Problematik der Entwicklung einer PD-MCI (Parkinson-Krankheit mit „Mild Cognitive Impairment“) und PKD (Parkinson-Krankheit mit Demenz). Bei PD-MCI werden kognitives Training und Sport (aerobes Ausdauertraining 2- bis 3-mal 45-60 Minuten pro Woche) empfohlen. Bei PKD soll neben kognitiver Stimulation Rivastigmin eingesetzt werden. Es folgen weitere Kapitel zu affektiven Störungen (Depressionen, Anhedonie, Apathie, Angststörungen, Fatigue), Impulskontroll-Störungen, Psychose, Delir, Dysarthrie/Dysphagie und psychosozialer Beratung. Für fast alle Themenbereiche gibt es neue Daten und daher (mindestens modifizierte) Empfehlungen. Abschließend werden Unterschiede in aktuellen Versorgungskonzepten ausführlich bewertet (wie Tagesklinik, stationäre multidisziplinäre Komplextherapie, integrierte Parkinson-Versorgungsnetzwerke und Palliative Care). Erstmals werden auch Empfehlungen zur Parkinson-Therapie in Schwangerschaft und Stillzeit gegeben.

Federführend und für die Leitlinienkoordination der Leitlinie¹ zuständig waren Prof. Günter Höglinger, München, und Prof. Claudia Trenkwalder, Kassel/Göttingen. Herausgeberin der Leitlinie ist die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), am Konsensusprozess waren weitere 19 Fachgesellschaften, Berufsverbände und Organisationen beteiligt, auch aus Österreich und der Schweiz.