Neue Verfahren zeigen vielversprechende Ergebnisse in der Dermatologie: Interview mit Dr. Ursula Mayer

Dr. Ursula Mayer hat in Leipzig und Wien Tiermedizin studiert und an der Vetmeduni Wien promoviert. Nach einem Aufenthalt als Oberärztin und Lehrende an der University of Pennsylvania, Philadelphia, USA, machte Mayer sich im Süddeutschen Raum als Haut-Tierärztin selbständig. Seit 2016 ist sie im Überweisungszentrum Anicura Kleintierspezialisten in Augsburg als Oberärztin für Dermatologie angestellt. Zusätzlich unterstützt Sie die telefonische Fachberatung von Idexx Vetmed Labor. Neben dem britischen und dem deutschen Fachtierarzt für Dermatologie der Kleintiere, hat sie 2008 auch den Dipl.ECVD erworben.

Das Interview, das in Kompakt 01/2022 erschienen ist, führte Tierärztin Sigrun Judith Grombacher.

Frau Dr. Mayer, wenn wir über neue Verfahren in der Dermatologie sprechen, kommen wir am Laser nicht vorbei. Worin liegen die Vorteile bei der Lasertherapie?

Mayer: Was ganz wichtig ist, wenn man über Laser spricht, ist, dass man unterscheiden muss, ob man chirurgische oder therapeutische Laser meint. Ich habe hauptsächlich chirurgisch mit einem CO2-Laser gearbeitet. Der Unterschied zur normalen Chirurgie ist, dass der CO2-Laser Gewebe verdampft. Ich berühre mit der Spitze dieses Lasers das Gewebe nicht. Er bietet einige Vorteile. Zum einen versiegelt er kleine Blutgefäße direkt. Ich habe daher deutlich weniger Blutungen und damit eine bessere Sicht. Zum anderen versiegelt er auch Lymphgefäße und Nervenendigungen, dadurch entstehen viel weniger Schwellungen und postoperativ kommt es zu weniger Schmerzen. Während der Operation tut es durchaus weh. Man braucht in der Narkose eine gute Schmerzausschaltung, aber postoperativ sind die Tiere deutlich schneller schmerzfrei. Die Wellenlänge des CO2-Lasers wird v.a. von Wasser absorbiert, und Wasser ist ja ein Hauptbestandteil sehr vieler Gewebe. Der Laser dringt nicht tief ein, d. h. ich sehe, was ich tue. Damit ist es ein sehr sicherer Laser. Bei anderen chirurgischen Lasern sehe ich unter Umständen erst nach 1 oder 2 Tagen, wieviel Gewebe geschädigt ist.

Sie setzen den Co2-Laser bei verschiedenen Indikationen ein…

Mayer: Beim eosinophilen Granulom haben wir den Laser hauptsächlich im Maulbereich angewendet. Der Laser stellt natürlich keine kausale Therapie dar. Die Ursachen müssen parallel aufgearbeitet werden. Meiner Erfahrung nach, ist die Rezidivrate und die Dauer bis zum Rezidiv geringer als bei der klassischen Chirurgie. Noch ein Wort zur Pododermatitis beim Hund: Wenn wir da mit dem CO2-Laser rangehen, dann handelt es sich in aller Regel um „End-Stage-Pfoten“, bei denen sich Follikelzysten gebildet haben. Pfoten, die durch die Chronizität der Problematik und die Vernarbung des Gewebes, derartig verändert sind, dass man mit anderen Therapien nicht mehr weiterkommt. Die Lebensqualität der Tiere ist stark eingeschränkt, weil sie Schmerzen beim Laufen haben. Auch hier geht es darum, vorher alle anderen Optionen auszuschöpfen. Am besten wäre, die Tiere kämen so früh, dass solche End-Stage-Pfoten gar nicht erst entstehen. Der Laser nimmt zwar das veränderte Gewebe weg, wenn ich aber das Grundproblem nicht behoben habe, baut sich auch wieder verändertes Gewebe auf.

Welche Rassen sind prädisponiert für die Pododermatitis?

Mayer: Die meisten Probleme sehen wir hier aktuell bei den brachyzephalen Rassen: Französische Bulldogge und Mops, am allerschlimmsten bei den schwergewichtigen, kurzbeinigen, wie Englischen und Old English Bulldoggen. Hier hängt es zum einen mit der Anatomie zusammen, weil sie breite, flache Pfoten haben und die Pfoten häufig ein bisschen nach außen gedreht sind. Da verlagert sich das Gewicht stark auf die äußeren Zwischenzehenbereiche und dort ist von Natur aus schon das meiste Gewicht auf der Pfote, das wird dann potenziert und es entsteht mehr Reibung. Dann sind das natürlich Rassen, die auch zusätzlich sehr gerne Allergien haben, sowie extrem viel Gewicht auf der Vorderhand. Das alles zusammen kann zu diesem Problem führen. Es gibt 2 Studien, eine aus den USA und eine aus Finnland, die sich Englische Bulldoggen angeschaut haben. Die amerikanischen Wissenschaftler haben sich auf einer Zuchtausstellung Vertreter dieser Rassen angesehen und wollten erstmal nur den gesunden Zustand charakterisieren. Dabei stellten sie fest, dass kein einziger Hund ganz normale Pfoten hatte. Die skandinavische Studie hat Hunde durch Aufruf bei Zuchtverbänden und über das Internet gesucht, und dabei gesehen, dass ganz viele dieser Hunde sogenannte Pseudoballen entwickeln. Sie fangen dann an, auf behaarter Haut zu laufen, was zu Follikelzysten führen kann. Leider sind sich viele Hundebesitzer dieser Problematik nicht ausreichend bewusst.

Lassen Sie uns über weitere therapeutische Möglichkeiten von Lasern sprechen …

Mayer: Die Photo-Biomodulation, die viele noch unter dem Namen Low-Level-Lasertherapie kennen, inkludiert nicht nur Laser, sondern auch andere Lichtquellen wie LED. Dabei regt man mit Licht, welches von endogenen Chromophoren in der Haut (wie z.B. Cytochrom Oxidase C der Mitochondrien) absorbiert wird, biochemische Vorgänge an. Die Funktion ist nicht thermisch oder zytotoxisch. So kann z.B. die Wundheilung beschleunigt und verbessert werden. Zusätzlich haben wir eine antientzündliche und eine antibakterielle Wirkung. Die Behandlung ist nicht schmerzhaft und man benötigt keine Narkose dafür, es wird maximal ein bisschen warm. Es gibt sehr viele In-Vitro-Studien, die die Funktionsweise sehr gut belegen. Jedoch gerade beim Laser haben wir noch wenig klinische Studien, so dass wir bei Hauterkrankungen noch nicht gut wissen welche Wellenlängen, Dosen und Frequenzen wofür optimal sind. Interessant ist hier auch die Fluoreszenzbiomodulation: dabei wird ein spezielles Gel auf die Haut aufgetragen, das exogene Chromophoren enthält, die mit blauem LED-Licht angeregt werden und dann hochgepulstes Fluoreszenzlicht im Spektrum des sichtbaren Lichts bis in den Infrarot-Bereich hinein an die Haut abgeben. Hier gibt es einige Studien, etwa zur Abheilung frischer chirurgischer Wunden oder auch zur Therapie oberflächlicher und tiefer bakterieller Hautinfektionen. Bei Perianalfisteln kann das Verfahren als Zusatztherapie eingesetzt werden, hier gibt es Fallberichte. Auch eine Studie zur Behandlung chronischer Furunkulose im Zwischenzehenbereich hat gute Ergebnisse gezeigt.

Zur Sebadenitis des Hundes: Meistens sieht man die typischen Veränderungen ja eher an den Ohrrändern oder Ohrmuscheln (neben den anderen Körperstellen), kann der Gehörgang auch betroffen sein?

Mayer: Das ist eher selten, aber eine Otitis kann schon mal mit dabei sein. Aber wir sehen sie nicht standardmäßig. Sebadenitis zeigt sich v.a. auf behaarter Haut durch Follikelmanschetten. Bei Otitis kommt es sehr häufig zu einer bakteriellen oder zu einer Hefepilzinfektion, diese muss dann als erstes behandelt werden. Hat das Tier weiter Probleme, ist eventuell eine regelmäßige prophylaktische Reinigung nötig. Gut geeignet wäre ein Reiniger, der zum einen antimikrobiell wirkt, aber auch pflegende Stoffe enthält.

Beim Pferd tritt im Winter gerne Mauke auf. Wie gehen Sie da vor?

Mayer: Auch bei der Mauke teilt man die Ursachen, wie bei anderen chronischen Hautproblemen, in prädisponierende, primäre, sekundäre und perpetuierende ein. Diese gilt es herauszufinden. Häufig werden schon vielfach vorbehandelte Fälle vorgestellt. Pferdebesitzer scheinen eine besondere Vorliebe dafür zu haben, viele verschiedene topische Produkte auszuprobieren, die auch mal zu Kontaktdermatitiden führen können. Hier muss man sich Schicht für Schicht zum ursprünglichen Problem vorarbeiten. Die Mauke wird in verschiedene Stadien eingeteilt. Davon hängt letztlich auch die Behandlung ab. Häufig treten auch hier Sekundärinfektionen mit Bakterien auf. In milderen Fällen brauche ich dafür keine systemische Antibiose, solange das noch eine oberflächige Infektion der Haut ist. Da setze ich gerne Shampoos ein. Beim Pferd sind ja zumeist coagulase positive Staphylokokken beteiligt, in aller Regel Staphylococcus aureus, sodass Chlorhexidin-haltige Produkte oft wirksam sind. Bei Mischflora empfehle ich eher jodhaltige Produkte, mit denen gewaschen werden kann. Essenziell ist auch, lange Behänge zu kürzen, ohne das ist man chancenlos. Ich mache immer Hautgeschabsel, um Parasiten auszuschließen, und nehme eine Abklatsch-Zytologie auf Sekundärinfektionen. Abklatschzytologie funktioniert gut bei feuchten Veränderungen.

Fertigen Sie auch „Suspensionspräparate“ an zur Diagnostik (eine neue Methode, s. Kompakt VetMed 01/2022, S. 5 bzw. Link zur Studie am Ende des Interviews)?

Mayer: Eigentlich hauptsächlich, wenn ich einen Verdacht auf Dermatophilose habe. Das ist eine bakterielle Erkrankung bei Pferden, die mit Krustenbildung einhergeht. Wenn ich dicke, trockene Krusten habe, setze ich dieses Verfahren ein. Das ist eine Methode, bei der braucht man mehr Zeit, man muss die Krusten einweichen lassen – dafür verwende ich NaCl, dann muss eine dünne Schicht auf den Objektträger aufgebracht werden und trocknen.

Welche Bakterien finden Sie bevorzugt bei Hund und Katze?

Mayer: Beim Hund ganz eindeutig Staphylococcus pseudintermedius. Bei der Katze ist der Anteil an Staphylococcus aureus höher als beim Hund. Man geht davon aus, dass das stark damit zusammenhängt, wie eng die Katze mit dem Menschen zusammenlebt. Wenn man freilebende Katzen beprobt, findet man nicht so viele St. aureus. Viele Katzen schlafen ja mit im Bett oder streichen ihren Kopf gegen den Kopf des Menschen. Die Tiere infizieren sich so beim Menschen.

Wie sind Ihre Erfahrungen mit der allergenspezifischen Immuntherapie?

Mayer: Im Großen und Ganzen gut. Was ganz wichtig ist, ist, dass man vorher die richtige Diagnose stellt – und zwar über eine klinische Ausschlussdiagnostik – und nicht bei irgendeinem Tier, das sich juckt, einfach einen Allergietest macht. Man muss zwischen dem Allergietest auf Futtermittel und dem auf Umweltallergien unterscheiden. Allergietest auf Futtermittel mache ich gar nicht. Da mache ich Ausschlussdiäten. Allergietest auf die einzelnen Umweltallergene mache ich erst, wenn ich weiß, es handelt sich um eine Umweltallergie. Auch da sagen mir die Allergietests nur, dieses Tier hat eine Sensibilisierung auf diesen oder jenen Stoff. Das ist nicht gleichbedeutend mit, dieses Tier reagiert klinisch allergisch auf diese Substanz. Auch das muss ich wieder in Bezug zu meinem klinischen Fall setzen. Ein wichtiger Faktor ist da zum Beispiel, wie ist die Saisonalität, wo sind die saisonalen Schwerpunkte, in welcher Umgebung lebt dieses Tier? Je nach Studie sprechen 50 bis 70% der Tiere positiv auf die Desensibilisierung an, von denen wiederum 25% so gut, dass sie gar keine andere Therapie mehr brauchen. Der Rest hat eben eine Teilwirkung, d.h. sie brauchen schon noch teilweise andere Therapien zusätzlich, aber häufig deutlich weniger, und häufig kann man eben von den starken Mitteln wie Cortison dann wegbleiben. Auch bei einer Desensibilisierung wäre es mir immer wichtig, dass man sie nicht erst macht, wenn der Hund schon 6 Jahre eine Allergie hat, sondern relativ früh. Ich bevorzuge, bevor ich einen Allergietest mache, dass das Tier mindestens ein ganzes Jahr lang Symptome hat, um möglichst alle relevanten Allergene im Test repräsentiert zu haben. Die Desensibilisierung ist letztendlich die Therapie, die das Problem an der Wurzel anpackt. Beim Menschen ist die Wirkweise schon besser belegt als beim Hund. Aber auch hier haben wir Hinweise dafür, dass sie wirklich in die abnormale Immunantwort eingreift. Dass also mehr regulatorische Mechanismen angeregt werden wie IL-10 und regulatorische T-Zellen, dass sich die Imbalance zwischen Th1-Zellen und Th2-Zellen verringert und dass neutralisierende IgG-Antikörper produziert werden. Eine Desensibilisierung ist natürlich nie die Akut-Behandlung, sondern immer eine langfristige. Sie sollte nicht erst eingesetzt werden, wenn der Hund nur noch 1 oder 2 Jahre zu leben hat.

Halten die Tierbesitzer bei der allergenspezifischen Immuntherapie lange genug durch?

Mayer: Das ist ebenfalls ganz wichtig: Es ist vielen Besitzern und auch manchen Tierärzten nicht bewusst, dass man nicht eine Anwendungsreihe durchhält, und wenn es gewirkt hat, dann aufhört. Sondern, dass man dann weitermacht. Mindestens 3 Jahre, und bei vielen Tieren ist es so, dass wir es nach wie vor lebenslang machen. Die Desensibilierung kann auf verschiedene Arten verabreicht werden. Ganz klassisch subkutan, „SCIT“ genannt, dann gibt es eine „Rush“- Immunotherapie, die oft bei Menschen bei Wespenstichallergien gemacht wird und eine orale, oder sublinguale, die sogenannte „SLIT“, und es gibt auch Studien zur intralymphatischen Immuntherapie (ILIT). Dabei wird in den Lymphknoten gespritzt. Aber nicht für immer und ewig, sondern die ersten 3 bis 6-mal, danach wird meistens subkutan weitergespritzt. Diese Studien zeigen im Moment die besten Ergebnisse. Das bringt wahrscheinliche eine höhere Menge an Allergen genau an den Ort, wo es von den Immunzellen verarbeitet wird. Das ist, soweit man das beurteilen kann, nicht schmerzhaft, die Tier zeigen keine größeren Schmerzreaktionen als bei subkutanen Injektionen.

Machen Sie zur Diagnostik einen Intradermaltest oder einen Bluttest?

Mayer: Beides. Wenn ich es mir aussuchen könnte und Kosten keine Rolle spielen würden, würde ich bei den meisten Tieren beides machen. Ansonsten hängt es ein bisschen vom Tier ab. Die haben beide ihre Vor- und Nachteile. Der Intradermaltest galt lange Zeit als Goldstandard, wobei das nicht die absolut richtige Bezeichnung ist, weil auch hier Sensibilierung nachgewiesen wird, die nicht immer klinisch relevant sein muss. Der Intradermaltest zeigt die Reaktion der Haut, durch die Antikörper, die auf den Mastzellen in der Haut gebunden sind. Von daher ist es der Test, der ein bisschen spezifischer ist, zum anderen spiegelt er einen längeren Zeitraum wider. Wenn man experimentelle Studien anschaut, dann dauert es länger, bis der Intradermaltest anschlägt. Der Bluttest spiegelt mehr den Jetzt-Zustand. Da habe ich viel schneller die Antikörper im Blut als ich die in der Haut habe, aber sie sind auch schneller wieder weg.

Es gibt mittlerweile sehr gute Präparate, um dem geplagten Allergiepatienten rasch Linderung zu verschaffen, ohne dass eine exakte Ursachenforschung nötig ist …

Mayer: Jein. Es gibt sehr gute Präparate – aber die beste Therapie ist nach wie vor die Therapie der Ursache. Bei einer Futtermittelallergie – sollte das auslösende Futter vermieden werden, dann braucht es gar keine Medikemente. Präparate wie Oclacitinib zum Beispiel haben ein deutlich geringeres Nebenwirkungspotenzial als Cortison. Und ich würde mir wünschen, dass es so etwas wie Lokivetmab auch für die Katze gäbe. Das ist aber in naher Zukunft nicht in Aussicht. Sie haben eine Studie erwähnt (Denti D et al.), die belegt, dass manche Hunde jedoch ohne dauerhafte Gabe von Oclacitinib in der Anfangsdosis 2-mal täglich nicht auskommen, dazu möchte ich etwas sagen. Was Studien gezeigt haben ist, wenn man anfängt wie angeraten von der Firma mit 2-mal täglicher Eingabe und dann auf 1-mal täglich geht, dann hat man einen sogenannten Rebound-Effekt, d.h. die Symptome werden dann erst mal deutlich schlechter, dann aber auch wieder besser. Das ist etwas, was für Besitzer häufig problematisch ist. Wenn ich erst eine Therapie habe und der Hund ist supergut, dann reduziere ich es und es wird erst mal wieder schlechter, bevor es wieder besser wird. Es gibt tatsächlich sehr viele Dermatologen, dazu gehöre ich auch, die fangen deshalb mit 1-mal täglich an. Falls ein Patient wirklich dauerhaft auf der 2-mal täglichen Dosierung bleibt, muss man sich darüber bewusst sein, dass der immunsuppressive Effekt von Oclacitinib dosisabhängig ist. Das bedeutet ich muss verstärkt auf Nebenwirkungen monitoren. Und ansonsten setzen wir Dermatologen auf individuelle multimodale Therapie – mit dem Ziel die bestmögliche Wirkung mit dem geringsten Nebenwirkungspotenzial für den einzelnen Patienten zu erreichen. Mein erster Schritt: Ich versuche einen chronischen hochgradigen Fall erstmal in einen akuten milderen Fall umzuwandeln. Oder bestenfalls die Symptome so weit wie möglich zu reduzieren. Wenn ich das geschafft habe, stelle ich häufig die Therapie um auf eine proaktive Therapie, die verhindern soll, dass die Erkrankung wieder aufflammt. Diese Therapie ist dann häufig milder und hat deutlich weniger Nebenwirkungspotenzial.

Nehmen wir mal einen Hund mit einer großflächigen Pyodermie …

Mayer: Wenn der eine Infektion hat, muss ich erst mal beurteilen, ist die oberflächlich oder tief. Ist sie tief, brauchen wir eine systemische Antibiose nach bakteriologischer Untersuchung und Antibiogram. Ist sie oberflächlich, dann setze ich in der Regel erst mal kein Antibiotikum ein, sondern behandle den Hund mit topisch-desinfizierender, antibakterieller Therapie – auch beim Hund ist Chlorhexidin das Mittel der Wahl wegen der guten Wirkung auf Staphylokokken. Chlorhexidinhaltige Shampoos setze ich abhängig von der Klinik oft die ersten 3 Tage täglich ein, dann gehe ich auf jeden zweiten Tag, dann auf 2-mal pro Woche. Ich setze, wann immer ich kann, Shampoo ein, da es am effektivsten wirkt. Häufig zusätzlich noch Mittel die nicht ausgewaschen werden müssen wie Schaum/Spray/ Gel, oder wenn es nur einzelne Stellen sind, auch Pads zur Reinigung und Pflege. Das macht es den Besitzern viel leichter. Auch da arbeite ich mit Kombinationen. Je schlimmer die Infektion ist, desto häufiger muss ich am Anfang shampoonieren. In diesen Fällen muss ich nachher auch wieder rückfettend arbeiten. Und dann kann es sein, wenn die Ursache für die Pyodermie eine chronische, hochgradige Allergie ist, dass ich so einen Hund durchaus die ersten 3 Wochen auf Cortison setze. Um die Entzündung und das Immunsystem „runterzufahren“. Ich muss natürlich vorher ausschließen, dass er keine anderen Erkrankungen hat, die ich damit verschlechtern könnte, wie Infektionen mit Parasiten – Demodex, Leishmanien – oder internistische Erkrankungen. Oclacitinib hat in antiallergischer Dosis nur eine leicht entzündungshemmende Wirkung. Lokivetmab hat zuerst kaum entzündungshemmende Wirkung, hat aber noch weniger Nebenwirkungspotential als Oclacitinib. Und das zweite, was wir über Lokivetmab gelernt haben ist, dass es regelmäßig proaktiv eingesetzt hervorragend wirkt. Lokivetmab setzt in der akuten Allergiereaktion sehr früh an, deswegen ist es proaktiv eingesetzt sehr gut. Am Anfang dachten wir, es ist ein reines Anti-Juckreiz-Medikament und sonst nichts. Das stimmt aber nicht. Proaktiv regelmäßig 1-mal im Monat im akuten Stadium eingesetzt, kann es Schübe verhindern. Bei den meisten Hunden wirkt es 4 Wochen, bei manchen 3, bei einigen 6. Dann gibt es aber auch Hunde, die brauchen dauerhaft eine stärkere Entzündungshemmung für Pfoten und Ohrenprobleme, und für die ist dann Ciclosporin das bessere Dauermedikament.

Bei welchen Fällen setzen Sie hypochlorige Säure ein?

Mayer: Es ist gar nicht so einfach, hypochlorige Säure stabil zu halten. Nach Anbruch ist das Präparat nur 60 Tage haltbar. Der große Vorteil ist aber, dass es in Wunden besser geeignet ist als Chlorhexidin. Chlorhexidin kann die Wundheilung schon ein bisschen beeinträchtigen. Außer hypochloriger Säure kann man bei Wunden auch Polyhexanid sehr gut einsetzen. Wenn ich mir nur Staphylokokken anschaue, dann ist Chlorhexidin meistens am besten geeignet.

Frau Dr. Mayer, herzlichen Dank für das Gespräch.

Kontakt Dr. Mayer:

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