Neurotraumatologie: Startschuss für einen möglichen Zeitenwechsel

Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eines der häufigsten Krankheitsbilder auf der NeuroIntensivstation. Doch auch wenn SHT-Patienten heute eher überleben als noch vor 50 Jahren, haben sich die Ergebnisse nach Abschluss der Behandlung noch nicht entscheidend verbessert. Eine europäische Studie könnte jetzt die Zeitenwende einläuten.

„In Zeiten der Präzisionsmedizin, wie sie sich gegenwärtig z. B. in der Onkologie entwickelt, kann die traditionelle Einteilung in leichtes, moderates und schweres SHT anhand der ‚Glasgow Coma Scale‘ nicht mehr überzeugen“, gibt Prof. Oliver W. Sakowitz, Neurochirurg und Präsident der Deutschen Gesellschaft für NeuroIntensiv- und Notfallmedizin (DGNI), zu bedenken. „Weitere historische Klassifikationen allerdings noch weniger. Die Behandlungspfade – gleich ob operativ, konservativ oder sekundär-operativ –, sind facettenreich und größtenteils nur mit niedrigem klinischen Evidenzniveau belegt.“

Bis heute sei das SHT nur schlecht charakterisiert, beteiligte Behandler müssten ihre Therapieentscheidungen immer wieder individuell abwägen und die klinischen Endergebnisse seien heutzutage nicht signifikant besser als vor 50 Jahren. Doch scheint jetzt eine gesamteuropäische Untersuchung traumatischer Hirnverletzungen „den Startschuss für einen möglichen Zeitenwechsel in der Neurotraumatologie“ abzugeben, erklärt Sakowitz. Die ersten Ergebnisse zur aktuellen CENTER-TBI Studie von Ewout W. Steyerberg (Leiden, Niederlande) mit seinem Team erschienen in der hochrangigen wissenschaftlichen Fachzeitschrift „Lancet Neurology“.

In dieser ersten gebündelten Arbeit zum Case Mix, den Behandlungspfaden und den klinischen Ergebnissen wurden die Daten von insgesamt 4509 Patientenfällen aus 18 europäischen Ländern und Israel sowie von 22.782 Patientenfällen aus einem parallel geführten strukturierten Register ausgewertet. Von Dezember 2014 bis Dezember 2017 wurden an insgesamt 65 Zentren alle Patienten mit klinischer Diagnose „SHT“ und der Indikation zur cranialen Computertomographie (CT) in die Studie eingeschlossen, wenn sie innerhalb von 24 Stunden nach dem Ereignis untersucht werden konnten. Sie wurden, der individuellen Behandlung entsprechend, in drei verschiedene Gruppen eingeordnet: Notaufnahme, reguläre Aufnahme oder Intensivstation.

Während in der Kernstudie eine detaillierte Datenerfassung multipler Aspekte des SHT mit epidemiologischen Daten, klinischen Parametern, Bildgebung, Blutwerten und Behandlungsintensität erfolgte, wurden im Register in erster Linie administrative sowie einfache kennzeichnende Daten zur Überprüfung der Generalisierbarkeit erfasst. Indem erste Analysen zur Bildgebung durch CT und MRT mit Messwerten von SHT-relevanten Biomarkern zusammengefasst wurden, zeigte sich, dass die Betroffenen nicht mehr dem Bild „ansonsten gesunder junger Männer“ entsprachen.

Im Vergleich zu früheren Studien waren die Patienten älter und kränker. Das mittlere Alter lag bei 50 Jahren, 28 Prozent der Patienten waren älter als 65 Jahre. Etwa elf Prozent hatten schwere Komorbiditäten und 18 Prozent nahmen zum Zeitpunkt des Unfalls blutverdünnende oder gerinnungshemmende Medikamente. Die Mortalität war mit 15 Prozent auf den Intensivstationen niedriger als erwartet, doch war das klinisch-neurologische Ergebnis nach sechs Monaten bei 43 Prozent der Patienten schlechter als zuvor angenommen.

Wie Sakowitz hervorhebt, komme dem „leichten SHT“, das für Intensivmediziner weniger bedeutsam erscheine, durch die Häufigkeit und gesellschaftliche Aspekte – z.B. im Rahmen von Sport- und Freizeitverletzungen – ein besonderes Interesse zu. Dass etwa 25 Prozent der Patienten aus der Notaufnahme-Gruppe nach sechs Monaten noch nicht zu ihrem Befinden vor dem SHT zurückgefunden habe, sei „angesichts der Tatsache, dass diese Patienten oft ohne besondere Nachsorge und ohne therapeutische Optionen aus der Notaufnahme entlassen werden, ein ernüchterndes Ergebnis“.

In der prähospitalen Behandlung sowie den späteren Behandlungspfaden fanden sich substanzielle Unterschiede zwischen den Ländern der EU. „Es wird sicher noch einige Jahre brauchen, bis sich durch erste Erkenntnisse aus diesen Studien unser Vorgehen auf den NeuroIntensivstationen verändern wird“, zeigt Sakowitz überzeugt. „Aber die ersten Schritte in Richtung ‚Neurotraumatologischer Präzisionsmedizin‘ werden jetzt gemacht!“

Originalpublikation:
Steyerberg EW et al.: Case-mix, care pathways, and outcomes in patients with traumatic brain injury in CENTER-TBI: a European prospective, multicentre, longitudinal, cohort study.
The Lancet Neurology 2019;18(10):923–934.