Bei Glaukom den Therapieerfolg mit MIGS optimieren

Frühzeitige MIGS: Progression verlangsamen,
invasivere Eingriffe verzögern

„Die Kataraktoperation ist eine gute Gelegenheit, um Patienten mit mildem oder moderatem Glaukom gleichzeitig mikroinvasive Glaukomchirurgie (MIGS) anzubieten. Dies kann helfen, die Erkrankung zu verlangsamen und invasivere Eingriffe hinauszuzögern“, betonte Prof. Dr. Verena Prokosch (Köln).

Eine gute IOD-Kontrolle ist entscheidend zur Progression-Verlangsamung.1 Allerdings gefährdet eine unzureichende Therapietreue gegenüber Medikamenten oftmals den Therapieerfolg.2 „Das ist verständlich, denn viele Patienten mit mildem oder moderatem Glaukom spüren kaum eine Beeinträchtigung durch die Erkrankung – wohl aber sehr häufig die Nebenwirkung der Medikamente. Etwa 50% haben Probleme mit Trockenem Auge.“3 „Die MIGS-Verfahren sind relativ risikoarme Verfahren und gerade stentende Verfahren wie der Hydrus® ermöglichen eine schnelle Visuserholung.“

„Die höchste Evidenz liegt bislang für den Hydrus^® in Kombination mit einer Kataraktoperation vor, bei anderen Verfahren fehlen teilweise entsprechende Daten. Aufgrund der Evidenz kann der Hydrus^® als kombiniertes Verfahren empfohlen werden“, hielt Prof. V. Prokosch abschließend fest. ^4-6

Frühzeitige MIGS: Progression verlangsamen,
invasivere Eingriffe verzögern

„Das Design des Hydrus^® zielt darauf ab, den Schlemm-Kanal über einen weiten Bereich wieder zugänglich zu machen“, erläuterte Prof. Dr. Norbert Pfeiffer (Mainz). „Dazu werden drei Prinzipien kombiniert: der Schlemm-Kanal wird nicht nur punktuell, sondern über eine Spannweite von 90º wieder zugänglich gemacht, durch die gerüstartige Struktur wird – wie bei einem koronaren Stent - der Kanal offengehalten und es gibt einen Bypass-Effekt am Trabekelwerk vorbei.“¹¹

Aufgrund des unregelmäßigen Innenlumens des Schlemm-Kanals kann bei Stents mit punktuellem Zugang z.B. in der Nähe einer Septe die IOD-Senkung beeinträchtigt sein.

• Der Hydrus^® ist ein flexibler, biokompatibler, 8 mm langer Mikrostent mit gerüstartigem Design, das zur Vorderkammer hin drei Fenster freilässt und zur Kanalseite hin komplett offen ist.
• Kammerwasserabfluss-Studien haben gezeigt, dass nach Implantation des Hydrus^® über einen Bereich von 90º wieder mehr Kammerwasser über die episkleralen Venen abgeführt wird.⁷
• „Wesentlich ist, dass durch den Hydrus^® ein großes Areal des Schlemm-Kanals abgedeckt und eine ausgeprägte Dilatation erreicht wird, um den Kammerwasserabfluss zu verbessern.“⁸
• Während der Hydrus^® den Kammerwasserabfluss um fast 80% erhöht, erreicht der iStent Inject aufgrund des punktuellen Zugangs nur eine Steigerung um ca. 10%.^9,10

„Diese Kombination mehrerer Prinzipien liegt nur beim Hydrus^® vor. Dies dürfte auch der Grund sein, warum der Hydrus^® in den großen Studien zu einer stärkeren IOD-Senkung führt und daher in Kombination mit einer Kataraktoperation empfohlen werden kann.“

Dauerhafte IOD-Kontrolle: Die HORIZON-Studie

„Ich war zunächst skeptisch, aber die HORIZON-Studie zeigt, dass mit dem Hydrus^® in Kombination mit einer Kataraktoperation ein zusätzlicher und signifikanter drucksenkender Effekt erreicht und über 5 Jahre stabil erhalten wird. Zudem kommt ein hoher Anteil der Hydrus^®-Patienten über einen außergewöhnlich langen Zeitraum völlig ohne Medikation aus“, betonte Prof. Dr. Peter Szurman (Sulzbach).

• Im Vergleich zu allen anderen MIGS-Verfahren liegt für den Hydrus^® mit der HORIZON-Studie die größte, prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie vor mit 556 Patienten mit mildem bis moderatem Offenwinkelglaukom; 80% mit 5-Jahre Nachbeobachtung.^11,12
• Verglichen wurden Patienten mit Kataraktoperation in Kombination mit Hydrus^®-Implantation versus Patienten mit alleiniger Kataraktoperation.
• Die IOD-Senkung wurde nach Auswaschen der Medikamente ermittelt - wesentlich zur genauen Beurteilung des IOD-senkenden Effekts des Verfahrens.
• In Kombination mit Hydrus^® erreichten 77,2% der Patienten nach 2 Jahren eine ³ 20% IOD-Senkung, signifikant mehr als bei alleiniger Kataraktoperation (57,8%).¹⁴
• Zusätzliche mittlere drucksenkende Wirkung durch Hydrus^®: 2,2 mmHg.¹³
• 59% aller Hydrus^®-Patienten waren nach 5 Jahren weiterhin medikamentenfrei (vs. 36% bei alleiniger Kataraktoperation).¹³
• Von den Patienten mit präoperativ medikamentöser Monotherapie sind fünf Jahre nach Hydrus^®-Implantation sogar 66% immer noch medikamentenfrei!¹³

 

„Die 5-Jahresdaten der HORIZON-Studie haben mich davon überzeugt, nun in der Kataraktsprechstunde aktiv auf Patienten mit mildem Glaukom zuzugehen und ihnen zu erläutern, dass sie durch eine kombinierte OP mit dem Hydrus^® eine 2/3 Chance haben, für längere Zeit ohne Medikamente auszukommen.“

 

Rasche Visuserholung und hohe Sicherheit

„Entscheidend ist auch, dass die visuelle Rehabilitation in beiden Gruppen vergleichbar und rasch erfolgte.¹⁴ Das ist wichtig, weil Patienten nach einer Kataraktoperation eine Visusverbesserung erwarten – und diese wird durch die Implantation des Hydrus^® nicht beeinträchtigt“, hob Prof. Dr. Anselm Jünemann (Erlangen) hervor und erläuterte weiter:

• Schon in der frühen postoperativen Phase erzielte die mit Hydrus^® kombinierte Operation eine deutlich effektivere Drucksenkung (17 mmHg vs. 27,6 mmHg) und höhere Medikamentenreduktion als eine alleinige Kataraktoperation (85% vs. 56,7% medikamentenfrei zu Monat 1).¹⁵
• Auch die Sicherheitsdaten überzeugen: in 97% der Fälle war die Hydrus^®-Implantation erfolgreich, Druckspitzen > 40 mmHg waren mit Hydrus^® deutlich seltener (1,4% vs. 14,4%) und auch die Inzidenz chirurgischer Zweiteingriffe war deutlich niedriger als bei alleiniger Kataraktoperation (2,4% vs. 5,3%).^12,15
• Eine Posthoc-Analyse zur Gesichtsfeldentwicklung zeigt, dass die mittlere Progressionsrate bei kombinierter OP mit Hydrus^® niedriger war als bei alleiniger Katarakt-OP (-0,26 dB/Jahr vs. -0,49 dB/ Jahr),¹⁹ während die Anteile der Patienten mit einer Verschlechterung um ≥ 2,5 dB in beiden Gruppen vergleichbar waren.^11,14

„Ganz wichtig ist auch die Endothelzellzahl. Hier zeigen die 5-Jahresdaten, dass drei Monate nach OP mit dem Hydrus^® eine chirurgisch bedingte Endothelabnahme auftrat, die aber klinisch nicht relevant ist und im weiteren Verlauf stabil blieb.“^12,18

Tipps und Empfehlungen zur Implantation

Dr. Karsten Klabe (Düsseldorf) erläuterte die Implantationstechnik und gab auch anhand von OP-Bildern zahlreiche Tipps und Tricks zum Einsatz des Hydrus^® Microstents im klinischen Alltag. „Das Schöne am Hydrus^® ist, dass die korrekte Positionierung intraoperativ sofort überprüft und gegebenenfalls korrigiert werden kann. Dazu wird der Hydrus^® einfach wieder mit dem Injektor aufgenommen und erneut implantiert.“

• Wichtig sei zu Beginn eine perfekte Visualisierung des Kammerwinkels, dann lasse sich die Implantation in vier Schritten kontrolliert und sicher durchführen.
• Dazu bei temporalem Zugang Mikroskop und Kopf gewinkelt neigen und Gonioprisma mit etwas dispersivem Viskoelastikum möglichst druckfrei auf die Hornhaut setzen, um Einblick auf die Kammerwinkelstrukturen zu erhalten.
• Vorderkammer sollte mit Viskoelastika stabilisiert, aber „nicht zu sehr aufgebläht“ werden (moderater Druck, ca. 15-20 mmHg). „Ist der Druck zu hoch, wird der Schlemm-Kanal komprimiert und die Implantation erschwert“
  
  
• Implantation erfolgt in vier Schritten:
  1. Inzision schräg zum Limbus; 3-4 Uhrzeiten entfernt vom geplanten Implantationsort
  2. Kanülenspitze des Hydrus^® um 15 bis 20° nach anterior neigen (wichtig, um posteriore Implantation zu vermeiden!) und in das Trabekelwerk einführen
  3. Mit der eingeführten Kanülenspitze den Hydrus^® in den Kanal vorschieben
  4. Korrekte Lage überprüfen:

 Korrekte Position des Hydrus^® Microstents:

• Alle drei Fenster sind im Kanal sichtbar
• Hydrus^® erscheint „matt“
• 50-75% der Übergangszone von Trabekelwerk  bedeckt
•  Einlassöffnung in Vorderkammer sichtbar

• Fehlpositionierung lässt sich direkt intraoperativ sehr gut korrigieren: Dazu den Hydrus^® mit Injektor wiederaufnehmen, indem Kanülenhalterung und Hydrus^® parallel ausgerichtet werden und das Führungsrad zurückgedreht wird. Anschließend wie gewohnt an neuer Stelle implantieren.

„Die Lokalisation ist mit dem Hydrus^® intraoperativ sehr gut kontrollierbar und korrigierbar. Deswegen ist es mittlerweile mein bevorzugtes Stent-Verfahren“