Optimale Schlaganfall-Prophylaxe bei älteren Patienten mit Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist eine häufige Schlaganfallursache bei Menschen ab 65 Jahren. Mit einer medikamentösen, gerinnungshemmenden Therapie ist allerdings eine wirksame Schlaganfallprophylaxe möglich. Dafür stehen heute neue Substanzen zur Verfügung, die „DOAKs“ (direkte orale Antikoagulantien), die sich in einer großen Studie als vorteilhaft erwiesen haben, wie die DGN berichtet.

Wenn die Vorhöfe des Herzens nicht mehr richtig pumpen, sondern nur „flimmern“, können sich dort Blutgerinnsel bilden, die dann vom Herzen mit dem Blutstrom in die Gehirnarterien gelangen und dort Gefäßverschlüsse auslösen können.

Gerinnungshemmende Therapien (umgangssprachlich Blutverdünnung) können bei Vorhofflimmern vor Schlaganfällen schützen. Gerinnungshemmende Substanzen (Antikoagulantien) mit folglich antithrombotischer Wirkung sind beispielsweise Cumarine (Vitamin-K-Antagonisten wie Marcumar bzw. Warfarin) – sowie die sogenannten neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) bzw. auch DOAK (direkte orale Antikoagulantien) genannt.

DOAKs bieten verschiedene Vorteile gegenüber herkömmlichen Substanzen wie Vitamin-K-Antagonisten. Vorteil für die Patienten ist, dass sie keiner engmaschigen Therapieüberwachung bedürfen – im Gegensatz zu den Vitamin-K-Antagonisten, deren Wirkung relativ schwer vorhersagbar ist und daher regelmäßige Blutkontrollen notwendig sind.

Eine aktuelle Studie analysierte retrospektiv die Wirksamkeit der DOAKs Apixaban, Rivaroxaban und Dabigatran bei über 64-jährigen Schlaganfall-Patienten mit Vorhofflimmern in den USA.¹ Bei 11.662 Patienten ohne bisherige Antikoagulation wurde nach der Krankenhausentlassung die Effektivität der DOAKs bei der Sekundärprävention von Schlaganfällen mit einer Warfarin-Prophylaxe verglichen. Der primäre Zielparameter war die Zeitdauer zuhause nach der Krankenhausentlassung, die Zahl der Lebenstage ohne institutionelle Pflege und ohne kardiovaskuläre Ereignisse. Das mediane Alter der Patienten betrug 80 Jahre, 4.041 (34,7 %) nahmen nach der Entlassung ein DOAK und 7621 Warfarin. Die DOAK- und Warfarin-Gruppen waren hinsichtlich der Basischarakteristika ähnlich, außer im NIHSS-Wert („National Institutes of Health Stroke Scale“), der die Schwere der neurologischen Ausfälle nach einem Schlaganfall objektiviert und bei median 4 (1-9) und 5 (2-11) lag.

Im Ergebnis verbrachten Patienten der DOAK-Gruppe im ersten Jahr nach der Entlassung signifikant mehr Tage zuhause und damit weniger Tage in der Reha oder im Pflegeheim, nämlich im Mittel 287,2 Tage gegenüber 263 Tagen in der Warfarin-Gruppe (p < 0,001; adjustierter Unterschied 15,6 Tage). Sie hatten auch ein signifikant geringeres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (34 % vs. 40,4 %; p < 0,001; adjustierte HR 0,89) und ein geringeres Sterberisiko (adj. HR 0,88; p < 0,001). Bei DOAK-Patienten gab es insgesamt weniger stationäre Wiederaufnahmen (adj. HR 0,93; p = 0,003) und auch weniger Wiederaufnahmen aus kardiovaskulären Gründen (adj. HR 0,92; p = 0,02) oder wegen Schlaganfällen durch Hirnblutungen (adj. HR 0,69; p = 0,02) sowie wegen anderer Blutungskomplikationen (adj. HR 0,89; p = 0,009). Das Risiko für Magen-Darm-Blutungen (auch leichtere bzw. ohne Notwendigkeit stationärer Behandlung) war unter DOAKs jedoch insgesamt höher als unter Warfarin (adj. HR 1,14; p = 0,03).

„In dieser Studie profitierten ältere Schlaganfallpatienten mit Vorhofflimmern nach der Klinikentlassung mehr von einer DOAK- als von einer Warfarin-Prophylaxe“, fasst Prof. Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der DGN, zusammen. Die europäischen Leitlinien³ empfehlen seit 2016 zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern die bevorzugte Gabe von DOAKs, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. „Während hierzulande DOAKs in der Routine eingesetzt werden, hatten die US-Fachgesellschaften bislang DOAKs und Warfarin noch als gleichwertig eingestuft“, sagt Diener. „Erst 2019 wurden die US-amerikanischen Leitlinien⁴ den europäischen angeglichen.“

Literatur:
1. Xian Y et al.: Clinical Effectiveness of Direct Oral Anticoagulants vs Warfarin in Older Patients With Atrial Fibrillation and Ischemic Stroke: Findings From the Patient-Centered Research Into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research (PROSPER) Study.
JAMA Neurol, 22. Juli 2019
3. https://leitlinien.dgk.org/files/2016_Pocket-Leitlinie_Vorhofflimmern.pdf
4. January CT et al.: AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation. 2019;0(0):CIR0000000000000665