pAVK: Weniger Beinamputationen und Revaskularisationen mit Sirolimus-beschichtetem Ballon

Gefäßverschlüsse in den Beinen machen bei vielen Patienten mit pAVK eine Amputation oder wiederholte notfallmäßige Eingriffe zur Rettung des Beins nötig. In der Studie SirPAD konnten diese Folgen mit einer neuen Behandlung reduziert werden.

von Aileen Hochhäuser

Durchblutungsstörungen wegen Gefäßverschlüssen sind weit verbreitet. Über 113 Mio. Menschen weltweit sind von der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) betroffen. Die Therapie erfolgt zunächst konservativ mit Medikamenten und Änderungen des Lebensstils, im fortgeschrittenen Stadium kann ein Eingriff – endovaskulär oder chirurgisch – nötig werden, um die betroffene Extremität vor einer Amputation zu bewahren. Laut der aktuellen S3-Leitlinie zur pAVK sind diese beiden Methoden insbesondere im fortgeschrittenen Stadium der pAVK gleichwertig (wir berichteten). Eine neue Untersuchung stärkt nun aber den Stand der endovaskulären Intervention.

Studie zeigt Vorteile Sirolimus-beschichteter Ballons bei pAVK

Die jüngst auf der Jahrestagung des American College of Cardiology (ACC.26) vorgestellte Studie SirPAD entdeckte, dass eine Angioplastie mit einem Sirolimus-beschichteten Ballonkatheter im Folgejahr mit weniger Beinamputationen und selteneren Notfalleingriffen einherging als die Verwendung eines unbeschichteten Ballonkatheters. Die Ergebnisse der Studie unter Leitung der Klinik für Angiologie am Universitätsspital Zürich (USZ) erschienen außerdem im „New England Journal of Medicine“.

„In der SirPAD-Studie konnten wir zeigen, dass die Sirolimus-beschichteten Ballons bei pAVK die Zahl großer Amputationen und Notfalloperationen infolge kritischer Durchblutungsstörungen reduzieren“, fasst Nils Kucher, Direktor der Klinik für Angiologie am USZ und verantwortlicher Hauptprüfer der Studie, deren Ergebnisse zusammen. „Auch die Sterblichkeit ist nicht erhöht“, betont Kucher. Dieser Umstand ist besonders relevant vor dem Hintergrund, dass Paclitaxel-beschichteten Stents und Ballons in der Behandlung der pAVK in Verdacht stehen, die Sterblichkeit zu erhöhen. Außerdem konnten frühere Studien damit keine klare Verbesserung harter klinischer Endpunkte (zum Beispiel Amputation, kritische Ischämie) zeigen. Kucher sieht daher in den aktuellen Studienergebnissen einen „großen Meilenstein in der Behandlung der pAVK“.

Randomisierter Vergleich: Sirolimus-beschichteter versus unbeschichteter Ballon

An der offenen Studie SirPAD nahmen 1252 Patienten mit infrainguinaler pAVK aus 44 schweizer Gefäßzentren teil (medianes Alter 75 Jahre, 35,1 % weiblich). Rund ein Drittel der Patienten (35,4 %) wies eine kritische Ischämie auf (Fontaine-Stadium III–IV), 9,8 Prozent wurden wegen eines akuten Gefäßverschlusses behandelt. Einen vollständigen Gefäßverschluss hatten 711 Patienten (57,1 %). Mehr als die Hälfte der Studienteilnehmer waren im Fontaine-Stadium IIb. Die mediane Länge der Zielläsion betrug 150 mm.

Laut Studienprotokoll wurde die Hälfte der Teilnehmenden mit dem Sirolimus-beschichteten Ballonkatheter behandelt, bei der anderen Hälfte wurde ein unbeschichteter Ballonkatheter verwendet. Bei 472 Patienten (37,7 %) musste die Ballondilatation mit einem Bailout-Stent ergänzt werden.

Weniger Beinamputationen und Notfalleingriffe in Sirolimus-Gruppe

Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus ungeplanter Majoramputation der Zielgliedmaße oder endovaskuläre bzw. chirurgische Revaskularisation der Zielläsion aufgrund kritischer Extremitätenischämie innerhalb eines Jahres nach Randomisierung. Ein solches Event trat bei 55 Patienten (8,8 %) in der Sirolimus-Gruppe auf und bei 94 Patienten (15 %) unter Verwendung eines unbeschichteten Ballons auf. Dies entspricht im Median einem verminderten Risiko in der Sirolimus-Gruppe um ‒4,9 Prozent (p<0,001 für Nichtunterlegenheit; p=0,009 für Überlegenheit).

Ungeplante Majoramputationen und Gefäßwiedereröffnungen insgesamt (sekundärer Endpunkt) mussten bei 144 Patienten (23 %) in der Sirolimus-Gruppe, und bei 193 Patienten (30,8 %) in der Vergleichsgruppe vorgenommen werden. Dies entspricht einem um 7,8 Prozent verminderten Risiko in der Sirolimus-Gruppe.

Der primäre Sicherheitsendpunkt war die Gesamtsterblichkeit innerhalb eines Jahres nach Randomisierung. Dieser unterschied sich mit 74 Todesfällen (11,8 %) in der Sirolimus- und 80 Todesfällen (12,8 %) in der Vergleichsgruppe nicht signifikant zwischen den Interventionsarmen. Auch unerwünschte Ereignisse wurden gleich häufig gemeldet.

Weitere Erhebung nach fünf Jahren geplant

Die Ergebnisse zeigen laut den Studienautoren, dass die Angioplastie mit einem Sirolimus-beschichteten Ballon nicht nur die Notwendigkeit von Reinterventionen reduziert, wie ebenfalls bei Paclitaxel-beschichteten Ballons gezeigt, sondern auch klinisch relevante Endpunkte wie schwerwiegende Extremitätenereignisse verbessert. Der Vorteil zeigte sich konsistent über alle Komponenten des primären Endpunkts hinweg und spricht daher für eine Überlegenheit gegenüber unbeschichteten Ballons. Die Studienautoren schränken allerdings ein, dass die Studie nicht statistisch gepowert war, um reine Amputationsunterschiede zwischen den Gruppen aufzuzeigen.

Positiv hervorzuheben ist ferner, dass die Studie ein breites, nicht selektiertes Patientenkollektiv mit teils schwerer Erkrankung umfasste, was die Übertragbarkeit der Ergebnisse stärkt. Auch die Sterblichkeit spiegelte die hohe Krankheitslast wider, ohne dass sich Mortalitätsunterschiede zwischen den Gruppen ergaben. Einschränkend muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass es sich um ein offenes Studiendesign mit einer begrenzenten Nachbeobachtungszeit von einem Jahr handelt. In einem Fünf-Jahres-Follow-up sollen daher die langfristigen Ergebnisse untersucht werden. Darin wird sich zeigen, ob der Vorteil des Sirolimus-beschichteten Stents erhalten bleibt.