Perioperative Strategie zur Blutdruckkontrolle hat keinen Einfluss auf schwerwiegende kardiovaskuläre Komplikationen

Sollten Patienten, die sich einer nichtkardialen Operation unterziehen und regelmäßig Bluthochdruckmedikamente einnehmen, diese im Rahmen des Eingriffes absetzen, um eine möglicherweise folgenreiche perioperative Hypotonie zu vermeiden? Eine nun auf dem wissenschaftlichen Kongress des American College of Cardiology vorgestellt Studie sieht dazu keinen Anlass.

Bei Patienten, die sich einer nichtherzchirurgischen Operation unterziehen und zusätzlich Medikamente gegen Bluthochdruck einnehmen, war bisher unklar, wie sie ihren Blutdruck und ihre Medikamente während des perioperativen Zeitraums am besten managen sollten, erklärt Dr. Maura Marcucci, Assistenzprofessorin für klinische Epidemiologie und perioperative Medizin an der McMaster University in Hamilton, Kanada, und Projektleiterin der Studie, den Hintergrund der Studie. Eine perioperative Hypotonie – meist ausgelöst durch die Anästhesie, Blutverlust, Infektionen und Herzrhythmusstörungen – kann zu Organschäden führen. In Beobachtungsstudien wurde ein mittlerer arterieller Druck (MAP) unter 70 mmHg während einer Operation mit kardiovaskulären Komplikationen und Tod in Verbindung gebracht. Aber auch eine perioperative Hypertonie kann Schäden an Organen auslösen.

Gegenwärtig besteht der häufigste Ansatz darin, die Blutdruckmedikamente der Patienten beizubehalten, was eher einer Strategie zur Vermeidung von Bluthochdruck entspricht, so Marcucci. Frühere Studien legten jedoch nahe, dass das Absetzen bestimmter Arten von Blutdruckmedikamenten (z. B. aus den Klassen der ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptor-Blocker, ARB) während des perioperativen Zeitraumes das Risiko einer Hypotonie und möglicherweise der damit verbundenen Herz- und Gefäßkomplikationen verringern könnte. Diese Studien waren jedoch zu klein, um eine eindeutige Antwort zu geben.

Die von Marcucci präsentierte Studie war Teil von POISE-3 (Perioperative Ischemic Evaluation-3), einer großen internationalen Studie, die die Sicherheit und Wirksamkeit von Tranexamsäure zur Verringerung operativer Blutungen bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren untersuchte, die sich einer nichtkardialen Operation unterzogen. Die Ergebnisse von POISE-3 wurden jüngst auch im „New England Journal of Medicine“ publiziert. In den Blutdruckmanagementteil der POISE-3-Studie wurden 7490 Patienten aufgenommen, die mindestens ein Blutdruckmedikament zur Behandlung von Bluthochdruck oder anderen kardiovaskulären Erkrankungen einnahmen.

Strategien zur Vermeidung perioperativer Hypo- und Hypertonie

Alle Patienten (Durchschnittsalter 70 Jahre, 56 % Männer, 72 % mit ACE-Hemmern oder ARB) wurden gebeten, ihre Blutdruckmedikamente am Abend vor oder am Morgen der Operation nicht einzunehmen und die Medikamente mit ins Krankenhaus zu bringen. Im Krankenhaus wurden sie nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Strategien im perioperativen Zeitraum zugewiesen: Entweder einer Strategie zur Hypotonie- oder Hypertonievermeidung.

In der Hypotonievermeidungs-Gruppe wurden ACE-Hemmer oder ARB vor der Operation und in den ersten beiden Tagen danach nicht eingenommen. Bei anderen Arten von Blutdruckmedikamenten wurde die Entscheidung, ob sie weiter eingenommen oder abgesetzt werden sollten, auf der Grundlage des systolischen Blutdrucks (SBP) des Patienten getroffen. Die Anästhesisten in den Operationssälen (in denen der Blutdruck der Patienten kontinuierlich überwacht werden kann) wurden gebeten, den MAP der Patienten während der gesamten Operation ≥80 mmHg zu halten, wobei sie Strategien nach eigenem Ermessen anwenden sollten.

In der Gruppe, in der ein Bluthochdruck vermieden wurde, nahmen die Patienten vor der Operation im Krankenhaus ihre üblichen Blutdruckmedikamente ein. Die Anästhesisten sollten den Blutdruck der Patienten dieser Gruppe während der gesamten Operation ≥60 mmHg halten – ebenfalls mit Strategien nach eigenem Ermessen. Nach der Operation nahmen die Patienten dieser Gruppe weiterhin alle ihre Blutdruckmedikamente wie gewohnt ein.

Keine Unterschiede zwischen den Gruppen

„Unsere Hypothese war, dass bei den Patienten, die der Hypotonievermeidungsstrategie zugewiesen wurden, weniger schwere kardiovaskuläre Ereignisse – der primäre Endpunkt – auftreten würden“, erklärt Marcucci. Konkret war der primäre Endpunkt eine Kombination aus Tod durch Gefäßerkrankungen und nichttödliche Herzschädigungen, Schlaganfall oder Herzstillstand 30 Tage nach der Operation. „Als wir die Daten analysierten, fanden wir jedoch keinen Unterschied in der Häufigkeit dieser Ereignisse zwischen den Patienten, die der Hypotonievermeidungsstrategie zugewiesen wurden, und denen, die der Hypertonievermeidungsstrategie zugewiesen wurden. In beiden Gruppen erlebten 14 Prozent der Patienten den primären Endpunkt.“

In weiteren Analysen stellten die Forscher fest, dass der durchschnittliche Unterschied im Blutdruck und in der Herzfrequenz zu einzelnen Zeitpunkten zwischen den beiden Patientengruppen weniger als 2 mmHg betrug. Der wahrscheinlichste Grund dafür, dass kein Unterschied zwischen den Gruppen feststellbar war, liegt Marcucci und Kollegen zufolge darin, dass sich die gewählten Strategien nicht wesentlich auf den Blutdruck oder die Herzfrequenz während des perioperativen Zeitraums auswirken.

Fazit für die Praxis

„Unsere Studie beantwortete zwei wichtige Fragen, mit denen Anästhesisten, Kardiologen und Internisten täglich weltweit konfrontiert sind. Sie hat uns gelehrt, dass es sicher ist, den MAP der Patienten während der gesamten Operation über 60 mmHg zu halten, und dass es keinen Unterschied macht, einen höheren MAP anzustreben. Auch die Tatsache, ob die Patienten alle ihre chronischen Blutdruckmedikamente während des gesamten perioperativen Zeitraums weiter einnahmen oder nicht, machte keinen wirklichen Unterschied in Bezug auf ihren Blutdruck und ihre Herzfrequenz sowie auf schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse“, lautet Marcuccis Fazit.

Eine Einschränkung der Studie, so die Assistenzprofessorin, bestehe darin, dass die Forscher nicht systematisch Daten über jede Hypotonie-Episode erhoben hatten, die ein Eingreifen erforderte. Daher konnte nicht festgestellt werden, ob diese Ereignisse in einer der Gruppen häufiger auftraten als in der anderen.

Die Studie wurde durch von Experten begutachtete Zuschüsse der Canadian Institutes of Health Research, des National Health and Medical Research Council of Australia und des Research Grant Council, Hong Kong SAR, China, finanziert.

(ah)