RA: Komorbidität beeinflusst den Therapieerfolg nachhaltig

In der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis (RA) wurden in den letzten 20 Jahren große Erfolge erzielt. Dennoch profitieren nicht alle Patienten von diesen Fortschritten. In vielen Bereichen besteht weiterhin therapeutischer Bedarf, dies gilt insbesondere für Patienten mit Komorbiditäten. Diese sind häufig bei RA-Patienten und haben bedeutsame Auswirkungen auf die Lebensqualität. Dieses Thema rückt in rheumatologischen Fachkreisen zunehmend in den Mittelpunkt der Diskussion.

Die Behandlungsmöglichkeiten bei der RA haben sich durch Einführung moderner Therapieoptionen wie Biologika deutlich verbessert. Primäres Therapieziel ist heute, eine dauerhafte Remission zu erreichen. (1,2) Doch trotz großer Fortschritte in den letzten zwei Jahrzehnten kann ein beträchtlicher Teil der Patienten nach wie vor nicht dauerhaft von den bisher existierenden Therapieoptionen profitieren. Die Gründe dafür sind vielfältig.(3,4)

Im Praxisalltag verbleiben viele Patienten zu lange auf konventionellen Antirheumatika und werden spät auf wirkungsvollere Therapien umgestellt.(5) Dies widerspricht wichtigen therapeutischen Grundprinzipien wie „Treat to Target“. Über diese Behandlungsstrategie herrscht in der rheumatologischen Fachwelt ein Konsens.(1,2) Zahlreiche weitere Faktoren – wie z. B. sekundärer Wirksamkeitsverlust, Neben- und Wechselwirkungen – können den Therapieerfolg beeinträchtigen und sind zudem häufige Ursachen für einen Therapieabbruch.(6) Nicht zuletzt werden patientenzentrierte klinische Parameter häufig nicht erhoben und deren Einfluss auf die Lebensqualität ebenfalls oft nicht ausreichend beachtet.7 Dies trifft auch für viele RA-Patienten mit klinisch relevanten Begleiterkrankungen zu, deren Ausprägung durch eine konsequente Umsetzung des Treat to Target Konzeptes verringert werden kann.(8)

Bedeutsame Komorbiditäten oft zu wenig berücksichtigt

„Die Beeinträchtigung durch eine Komorbidität wird im Alltag vielfach noch nicht ausreichend in die Behandlung mit einbezogen wie das Beispiel der Fatigue zeigt“, so der Rheumatologe Prof. Herbert Kellner, München. Klinische Studiendaten weisen darauf hin, dass auch hier trotz fortschrittlicher Therapieoptionen weiterhin ein „Unmet Medical Need“ besteht.(9) Schätzungen zufolge leiden zwischen 40 Prozent und 70 Prozent der RA-Patienten unter schwerer Fatigue.(9) Bei vielen der Patienten persistieren diese Beschwerden, selbst wenn eine Remission oder niedrige Krankheitsaktivität therapeutisch erreicht wurde.(9) Auch Biologika-Therapien haben oft nur geringe Effekte auf Fatigue-Beschwerden, wie aus einer Literaturübersicht und Metaanalyse hervorgeht.(10)

Auswirkungen auf die Lebensqualität im Fokus

Fatigue kann mit erheblichen Belastungen verbunden sein, die bedeutsame Auswirkungen auf die Lebensqualität von RA-Patienten haben.(9,11) Mehr als die Hälfte der Patienten fühlen sich dadurch maßgeblich beeinträchtigt.(11) Viele schätzen Fatigue als eine der störendsten Komorbiditäten ein.(12) Einer Literaturübersicht zufolge ist Fatigue assoziiert mit allgemeiner funktioneller Beeinträchtigung und körperlicher Behinderung, geringem psychischem Wohlbefinden, Schmerzen, Schlafstörungen, Depression und Angst.(13) Darüber hinaus kann Fatigue die Arbeitsfähigkeit negativ beeinflussen: In mehreren Studien mit RA-Patienten zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen Fatigue und Absentismus, Produktivitätsverlust und Präsentismus.(14,15)

In einer Befragung von 323 RA-Patienten zu den drei für sie wichtigsten Kriterien eines Therapieerfolgs wurden – nach Unabhängigkeit, Schmerzlinderung und Mobilität – am häufigsten Wohlbefinden und Reduktion der Fatigue genannt.(16) 40 bis 80 Prozent der RA-Patienten sind der Auffassung, dass die Verminderung der Fatigue ein Haupttherapieziel sein sollte. „Bisher wurden Fatigue-bezogene Endpunkte in klinischen Studien allerdings selten dokumentiert“, ergänzte Kellner.(11)

Eine ebenfalls sehr häufige Komorbidität bei RA ist Depression mit einer geschätzten Prävalenz zwischen 9,5 und 41,5 Prozent. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung weisen RA-Patienten ein erhöhtes Risiko für Depression (Odds Ratio 1,63; 95 % KI 1,43-1,87) auf, das in den ersten fünf Jahren am höchsten ist. Das Risiko für Arbeitsunfähigkeit lässt sich anhand des Vorliegens einer Depression besser vorhersagen als aufgrund von Krankheitsaktivität und Therapieansprechen. Zudem besteht ein Zusammenhang zwischen Depression und vermehrtem Schmerz, Fatigue und beeinträchtigter Lebensqualität. Depressionen üben einen ungünstigen Einfluss auf das Therapieansprechen, die Remissionsrate und die Sterblichkeit bei RA-Patienten aus.(17)

Bedarf an neuen Therapieoptionen besteht nach wie vor

Diese Daten zeigen laut Kellner, dass gerade auch in punkto Komorbidität nach wie vor ein erheblicher „Unmet Medical Need“ besteht – ein bislang ungedeckter therapeutischer Bedarf. „Vor diesem Hintergrund könnten neue Behandlungsoptionen mit innovativem Wirkmechanismus und optimiertem Nutzen-Risiko-Profil, wie die JAK-Inhibitoren, weitere bedeutsame Fortschritte in die medikamentöse Behandlung bringen“, so das Fazit von Kellner.

Literatur:
1. Schneider M et al. Interdisziplinäre S3-Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis. 3. Aufl., Stand: 08/2011. AWMF-Register-Nr. 060/002 2. Fiehn C et al. S2e-Leitline: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten. April 2018. AWMF-Registernr. 060-004
3. de Hair MJH et al. Rheumatology 2018; 57: 1135-1144
4. Smolen JS et al. Nat Rev Dis Primers 2018; 4: 18001
5. Albrecht K et al. Z Rheumatol 2017; 76: 50-57
6. Leon L et al. Scand J Rheumatol 2016; 45: 456-460
7. Fautrel B et al. Rheumatol Int 2018; 38: 935-947
8. Krüger K, Kneitz C. Z Rheumatol 2019; 78: 422-428
9. Katz P. Curr Opin Rheumatol 2017; 29: 269-276
10. Chauffier K et al. Rheumatology 2012; 51: 60-68
11. Taylor PC et al. Rheumatol Int 2016; 36: 685-695
12. Stebbings S et al. Int J Rheumatol 2010; 5 (4): 487-502
13. Geenen R et al. Rheumatology 2019; 58: v10v21 doi:10.1093/rheumatology/kez403
14. Enns MW et al. PLoS ONE 2018; 13(6): e0198975
15. Druce KL et al. Arthritis Research & Therapy 2018; 20: 96
16. Hewlett S et al. Musculoskeletal Care 2005; 3 (3): 131-142
17. Baerwald C et al. Z Rheumatol 2019; 78 (3): 243-248

Expertengespräch der Gilead Sciences GmbH, ursprünglich geplant im Rahmen des 126. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM).