Resektions-Interpositions-Arthroplastik des Ellenbogens – Ist die Indikation heute noch gegeben?

In der vorliegenden Arbeit werden die Ergebnisse einer Ellen­bogen-Resektions-Interpositions-Arthroplastik (RIAP) mit denen einer erweiterten Synovialektomie nach Stellbrink bei Rheu­matoider Arthritis im Langzeit­verlauf verglichen.

Das Ellenbogengelenk ist im Verlauf der rheumatischen Erkrankung häufig (70–90 %) mit betroffen. Veränderungen an Hand und Schulter stehen für Patienten und Therapeuten meist im Vordergrund der Aufmerksamkeit, da ­Störungen der Funktion im Ellen­bogengelenk relativ gut durch die angrenzenden Gelenke kompensiert werden. Beschwerden werden zumeist nachrangig eingestuft, wenn gleichzeitig Funktionsstörungen der Hände oder der Schulter bestehen. Die ­rheumatische Ellenbogenarthritis wird daher meist erst in Spätstadien und vergleichsweise selten operativ therapiert. Um dieses Gelenk nicht zu übersehen oder zu vergessen, bietet sich eine Untersuchung und Dokumenta­tion im Rahmen der Orthopädisch Rheumatologischen Jahresunter­suchung (ORJ) oder des DAS28 an.

Die Fortschritte der medikamentösen Therapie, aber auch die Weiterentwicklung der Prothetik und operativen Verfahren der letzten Jahre lassen die Operation der Ellenbogen-RIAP in den Hintergrund rücken. Bei der Versorgung sollen die rheumatische Gelenk­entzündung beseitigt, der Schmerz reduziert und die Gelenkfunktion erhalten werden.

Für nachfolgende endoprothetische Versorgungen scheint die weniger invasive erweitere Synovialektomie geeigneter. Die Indikation für eine Ellen­bogen-RIAP erscheint aber für spezielle Situationen und auch nach einer erweiterten Synovial­ektomie weiterhin gegeben.

Um betroffene Patienten entsprechend beraten zu können, sind Ergebnisse im Langzeitverlauf nach solchen Versorgungen erforderlich.

Daher wurden in einer retro­spektiven Studie ins­gesamt 151 Operationen an rheumatischen Ellenbogen­gelenken im Lang­zeitverlauf evaluiert. Dem Patienten­kollektiv mit Ellenbogen-RIAP wurde ein Kollektiv mit erweiterter ­Synovialektomie nach Stellbrink gegenüber­gestellt und anhand verschiedener Scores verglichen. Der Unterschied zwischen beiden Verfahren besteht in den destruierten Gelenkflächen des humero-ulnaren Gelenkes (Abb.).

Im Vergleich zu der Gruppe der Spätsynovialektomien mit Radiusköpfchenresektion zeigte die Gruppe mit Ellenbogen-RIAP erwartungs­gemäß eine längere Symptom- und Erkrankungsdauer. Der Altersdurchschnitt lag knapp über dem 56. Lebensjahr. Beide Kollektive erreichen im HSS-Score, MEPS und im QuickDASH-Score postoperativ durchschnittlich gute und sehr gute Ergebnisse (60 %). Einzig bei der Pro- und Supination zeigen sich statistisch signifikante Unterschiede zugunsten der erweiterten Synovial­ektomie. Die radiologische Verlaufskontrolle zeigte in beiden Gruppen eine mäßige Progredienz der radiologischen Veränderungen. Eine Korrelation mit den klinischen Ergebnissen bestand nicht.
Die RIAP am Ellenbogengelenk mit Interposition eines Trizepsstreifens um die Epikondylen scheint auf den ersten Blick gegenüber der erweiterten Synovialektomie keine Vorteile zu bieten. Krepitationsgeräusche werden reduziert, auf die Stabilität des Gelenkes hat das Interponat weniger Einfluss als erhofft. Zusätzlich kommt es zur Schwächung der ohnehin kompromittierten Trizepsmuskulatur. Die Indikation ist eher als Alternative zur endoprothetischen Versorgung fort­geschritten destruierter Ellenbogen­gelenke zu sehen. Allerdings muss die Indikation ebenso streng gestellt werden. Hier sind neben einer aus­führlichen Anamnese präoperativ die Ermittlung der individuellen Belastung und der Erwartungshorizont der Patienten genau zu ermitteln. Die gängigen Scores helfen nur eingeschränkt weiter.

Fazit

Zusammenfassend zeigen die vor­gestellten Untersuchungsergebnisse nach Ellenbogen-RIAP, dass die Indikation zu dieser Versorgung weiterhin gegeben ist. Ein langfristig gutes Outcome ist abhängig von der Stabilität der Seitenbänder. Im klinischen Langzeitverlauf sind eine gute Schmerz­reduktion und eine zufriedenstellende Gelenkfunktion zu erreichen. Im radiologischen Verlauf ist mit einer mäßigen Progredienz der destruktiven Gelenkveränderungen zu rechnen. Die Indikation zur Ellenbogen-RIAP ist sehr streng zu stellen, da diese langfristig größere Auswirkungen auf eine spätere endoprothetische Ver­sorgung hat als die erweiterte Syno­vialektomie.

Autor: Dr. med. Christoph Biehl
Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie – Operative Notaufnahme, Experimentelle Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Campus Gießen
Justus-Liebig-Universität Gießen
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