Status epilepticus zügig behandeln und dabei nicht unterdosieren!

Ein Status epilepticus muss schnellstmöglich medikamentös behandelt werden. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie geben dazu klare Empfehlungen, deren Umsetzung in der Praxis jedoch nicht immer in entsprechender Weise stattfindet – dies zeigt eine jüngst publizierte Studie aus Deutschland, Österreich und der Schweiz.

Vom Status epilepticus (SE) spricht man, wenn der Anfall nicht innerhalb von fünf Minuten von alleine aufhört. Es handelt sich um einen potenziell lebensbedrohlichen Notfall mit relativ hoher Letalität und Morbidität – je länger ein SE anhält, desto gefährlicher wird es; zum einem aufgrund der massiven körperlichen Belastung; zum anderen weil die anhaltenden elektrischen Entladungen eine normale Gehirnaktivität verhindern und es zum Versagen der Steuerung von Atmung, Blutdruck und Temperatur kommen kann. Es besteht im SE auch die Gefahr einer bleibenden Schädigung von Gehirnzellen. Je länger ein epileptischer Anfall anhält, desto unwahrscheinlicher wird außerdem eine spontane Beendigung. Daher nennen die Leitlinien die Unterbrechung des SE als „vorrangiges Therapieziel”. Empfohlen werden Benzodiazepine (Lorazepam, Midazolam oder Diazepam), am besten i. v. oder rektal. Bei Patienten mit bekannter Epilepsie sind oftmals Angehörige oder betreuende Personen in eine Notfallbehandlung eingewiesen.

Studie zeigt häufige Unterdosierung bei SE

Eine Studie untersuchte, wie die notfallmäßige Durchbrechung eines Status epilepticus (SE) bei Erwachsenen in der Praxis abläuft, beziehungsweise von welchen Faktoren die Terminierung eines SE abhängt. Dazu wurden in Deutschland, Österreich und der Schweiz im „SENSE“-Register („Sustained Effort Network for treatment of Status Epilepticus“) über viereinhalb Jahre Daten gesammelt. Es erfolgte eine Gruppierung in generalisiert-konvulsive SE (GCSE) und Nicht-GCSE. Primärer Endpunkt war die Zeitdauer bis zur erfolgreichen Unterbrechung des SE (eine Stunde bei GCSE und 12 Stunden bei nicht-GCSE). Insgesamt 1049 Patienten wurden ausgewertet. Sie waren (median) circa 70 Jahre alt, 43 Prozent hatten einen GCSE.

Die mediane Zeit vom Beginn des SE bis zur Notfallbehandlung betrug 30 Minuten bei einem GCSE und 150 Minuten bei Nicht-GCSE. Dass der Nicht-GCSE erst so spät behandelt wird, liegt daran, dass oft die Diagnose erst deutlich verzögert gestellt wird. Beim GCSE war in 86 Prozent das erste i. v. verabreichte Medikament ein Benzodiazepin, bei Patienten mit Nicht-GCSE nur in 73 Prozent. Die Erstdosis war bei beiden Gruppen niedriger als empfohlen (bei GCSE in 76 Prozent, bei Nicht-GCSE in 78 Prozent). Insgesamt (beide Gruppen) sistierte der SE nur bei 16 Prozent der Patienten innerhalb von 30 Minuten und bei 51 Prozent innerhalb von 12 Stunden. Bei Patienten mit GCSE gelang bei 70 Prozent die Anfallsterminierung innerhalb einer Stunde nicht – ebenso nicht bei 58 Prozent der Patienten mit Nicht-GCSE innerhalb von 12 Stunden.

Zusammenfassend waren die Leitlinienempfehlungen bezüglich der medikamentösen Erstmaßnahme beim SE in den meisten Fällen nicht befolgt worden. Benzodiazepine waren grundsätzlich wirksamer als andere antikonvulsive Substanzen. Das Zeitintervall bis zur erfolgreichen Durchbrechung des SE war davon abhängig, ob Benzodiazepine eingesetzt wurden und welche kumulative Dosis verabreicht wurde. „Bis zum Eintreffen des Notarztes ist der klassische epileptische Anfall meistens schon vorüber, dann ist keine medikamentöse Intervention mehr erforderlich – im Gegenteil kann dann der Einsatz von Benzodiazepinen zu Problemen führen, die ohne Therapie eigentlich gar nicht aufgetreten wären, wie eine Unterdrückung der Atmung mit nachfolgender Intubations- und Beatmungspflicht“, erklärt Erstautor PD Dr. Christoph Kellinghaus, Sektionsleitung Allgemeine Neurologie und Epileptologie/Epilepsiezentrum Münster-Osnabrück am Klinikum Osnabrück.

„Die Sorge vor Ateminsuffizienz sollte also keinesfalls zu einer Untertherapie führen“

Es finden sich in der Studie keine Angaben zu den Gründen, weshalb die Erstbehandlung nicht gemäß den Leitlinien erfolgte. „Möglicherweise spiegelt das Ergebnis der Studie die Angst der Erstbehandler wider, durch eine zu hohe Gabe von Benzodiazepinen die Patienten im SE in eine Ateminsuffizienz zu bringen“, vermutet Kellinghaus. Doch in der Studie konnte bei den meisten Patienten in der Klinik der SE terminiert werden, und Patienten mit hohen Benzodiazepin-Dosen, deren SE in der ersten beziehungsweise den ersten 12 Stunden terminiert wurde, hatten kein erhöhtes Risiko, beatmet werden zu müssen. „Die Sorge vor Ateminsuffizienz sollte also keinesfalls zu einer Untertherapie führen.“