Therapie verengter Halsschlagadern zur Schlaganfallprophylaxe: Operation und Stent sind gleichwertig

Zur Behebung einer Carotisstenose gibt es zwei Möglichkeiten: den Carotis-Stent und eine offene Gefäßoperation. Nach beiden Eingriffen besteht jedoch eine kurzfristige Erhöhung des Schlaganfallrisikos. Die ACST-2-Studie sollte klären, welches Vorgehen bei einer asymptomatischen Carotisstenose das bessere Nutzen-Risiko-Verhältnis hat. Es zeigte sich, dass im Kurzzeitergebnis sowie über fünf Jahre beide Verfahren gleichwertig waren. Darauf weist die Deutsche Gesellschaft für Neurologie hin.

Mit der Zunahme von Plaques beziehungsweise fortschreitender Gefäßverengung (Stenosierung) der A. carotis interna steigt das Schlaganfallrisiko. Hierfür stehen zwei Behandlungsmethoden zur Verfügung: das Carotis-Stenting („carotid artery stenting“/CAS – analog dem Stenting von Koronararterien) und das gefäßchirurgische Verfahren der Carotis-Endarteriektomie (CEA), eine offene Gefäßoperation, bei der die Ablagerungen praktisch vollständig aus der A. carotis „herausgeschält“ werden.

Ob und wann bei asymptomatischen Carotisstenosen eine Intervention erfolgen sollte, wird in Fachkreisen weltweit nicht immer einheitlich diskutiert, denn beide Prozeduren erhöhen kurzfristig (perioperativ) das Schlaganfallrisiko. Das Risiko für asymptomatische Patientinnen und Patienten, einen Schlaganfall in Folge der Intervention (=prozeduralen Schlaganfall) mit bleibender Behinderung zu erleiden oder zu versterben, liegt nach deutschen Registerdaten¹ für beide Methoden bei 0,7 Prozent. Insgesamt war allerdings die bisherige Evidenz für das Vorgehen bei asymptomatischer Carotisstenose nicht zufriedenstellend, da in randomisierten Studien nicht genug Patientinnen und Patienten eingeschlossen worden waren.

Ziel der kürzlich publizierten, internationalen, multizentrischen ACST-2-Studie² war, eine ausreichend große Patientenzahl zu rekrutieren und das Risiko-Nutzen-Profil beider Verfahren zu vergleichen. In 130 Zentren aus 33 Ländern wurden 3625 Patienten mit asymptomatischer Carotisstenose eingeschlossen. Die Carotisstenosen wurden sonografisch diagnostiziert (Verengung ≥60 %); es bestand bei allen Studienteilnehmenden eine Indikation zur Intervention. Alle Patientinnen und Patienten erhielten eine optimale Behandlung bekannter Risikofaktoren, sie wurden randomisiert mit CAS (n=1811) oder CEA (n=1814) behandelt und einen Monat lang nachbeobachtet, gefolgt von jährlichen Follow-up-Untersuchungen für im Mittel fünf Jahre.

Insgesamt erlitt ein Prozent der Betroffenen innerhalb von 30 Tagen einen prozeduralen Schlaganfall mit bleibender Behinderung oder verstarb (15 in der CAS-Gruppe, 18 in der CEA-Gruppe). Ungefähr zwei Prozent hatten prozedurale Schlaganfälle ohne bleibende Behinderung (48 in der CAS-Gruppe sowie 29 in der CEA-Gruppe). Die nichtprozedurale Schlaganfallrate (tödlich oder mit Behinderung) über fünf Jahre betrug in jeder Gruppe circa 2,5 Prozent – und für Schlaganfälle aller Ursachen 5,3 Prozent in der CAS-Gruppe versus 4,5 Prozent in der CEA-Gruppe (keine Signifikanz). In der Zusammenschau mit allen früheren CAS-versus-CEA-Studien war das nichtprozedurale Schlaganfallrisiko bei symptomatischen und asymptomatischen Patientinnen und Patienten ähnlich. Das Follow-up der ACST-2-Studie wird fortgesetzt, um weitere Langzeitdaten zu erhalten.

„Schwere Komplikationen sind heute bei fachgerechter Durchführung beider Methoden selten. Der Nutzen beziehungsweise die langfristige Risikoreduktion über fünf Jahre sind ebenfalls vergleichbar“, kommentiert Prof.  Peter Berlit, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. „Wir haben nun eine gute Evidenzlage beim Vergleich von CAS und CEA bei asymptomatischer Carotisstenose, können aber keine Empfehlung für das eine oder andere Verfahren ableiten. Wenn die Indikation für einen Eingriff besteht, sollten Ärztinnen und Ärzte gemeinsam mit den Patientinnen und Patienten die Therapieentscheidung individuell treffen.“

Prof. Hans-Christoph Diener, DGN-Pressesprecher, bemängelt allerdings, dass in der Studie der Vergleich mit der bestmöglichen konservativen Behandlung fehlt, zu der Lebensstilmodifikationen und eine medikamentöse Therapie der Gefäßrisikofaktoren, wie Blutdruck- oder Blutfettsenker umfasst. „Möglicherweise gibt es einzelne Patientinnen und Patienten, bei denen auf einen Eingriff ganz verzichtet werden kann.“

Literatur:
1. Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG). Karotis-Revaskularisation.
2. Halliday A et al. Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomised comparison of carotid artery stenting versus carotid endarterectomy. Lancet 2021 Aug 27; S0140-6736(21)01910-3.