Transfemorale Aortenklappenimplantation an deutschen Kliniken: Wie bewerten?

Je häufiger, desto besser. Dass dieses Credo nicht immer gilt, zeigt eine Studie deutscher Wissenschaftler im „European Heart Journal“. Darin waren das Eingriffsvolumen und die Ergebnisse einer transfemoralen Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TF-TAVI) in Deutschland in den Jahren 2018 und 2019 nicht eindeutig miteinander assoziiert.

Die Studienautoren um Volker Schächinger vom Klinikum Fulda hinterfragen daher die Empfehlung von Mindestvolumen zur Qualitätssicherung, denn diese würden Krankenhäuser mit guter Qualität ausschließen, während andere Krankenhäuser mit schlechter Qualität in Betrieb bleiben würden. Stattdessen empfehlen sie, die Qualität der Krankenhäuser, die TF-TAVI durchführen, direkt anhand der tatsächlich erreichten risikobereinigten Sterblichkeit zu bewerten.

Das Team um Schächinger analysierte alle Patienten des deutschen verpflichtenden Qualitätssicherungsregisters mit elektiven oder dringenden TF-TAVI-Eingriffen in den Jahren 2018 und 2019 in 81 bzw. 82 Krankenhäusern. Im Jahr 2018 entsprach dies 18.763 Patienten (Durchschnittsalter Alter 81,1 ±1,0 Jahre; mittlerer Euro­SCORE II [O/E2] 6,9 ±1,8%) und 22.137 Patienten (Durchschnittsalter 80,7 ±3,5 Jahre; mittlerer O/E2 6,5±1,6%) in 2019. Die beobachtete Krankenhaus-Mortalität passten die Forscher anhand des deutschen AKL-KATH-Scores (O/E) sowie des O/E2 an die erwartete Mortalität an.

Die durchschnittliche beobachtete Krankenhaus-Mortalität betrug 2,57 ±1,83% in 2018 und 2,36 ±1,60% in 2019. Die unbereinigte Krankenhaus-Mortalität war in beiden Jahren durch lineare Regression signifikant invers mit dem Eingriffsvolumen korreliert. Nach Risikoadjustierung war der Zusammenhang zwischen Eingriffsvolumen und O/E im Jahr 2019 statistisch signifikant (R2=0,049; p=0,046), aber nicht im Jahr 2018 (R2=0,027; p=0,14). Die Varianz von O/E, die durch die Anzahl der Fälle im Jahr 2019 erklärt wurde, war gering (4,9%). Die Unterschiede im O/E-Ergebnis zwischen dem 1. und 4. Quartil waren in beiden Jahren statistisch nicht signifikant (1,10 ±1,02 vs. 0,82 ±0,46; p=0,26 in 2018; 1,16 ±0,97 vs. 0,74 ±0,39; p=0,084 in 2019).

Unabhängig davon, welchen Volumen-Cut-off die Forscher verwendeten, war eine genaue Unterscheidung zwischen Krankenhäusern mit nichtakzeptabler Qualität (>95. Perzentil O/E aller Krankenhäuser) und solchen mit akzeptabler (O/E ≤95. Perzentil) oder überdurchschnittlicher (O/E <1) Qualität nicht möglich. So würde bspw. im Jahr 2019 bei einem Cut-off-Wert von 150 nur 1/2 Krankenhäusern mit nichtakzeptabler Qualität ausgeschlossen, während 20 Krankenhäuser mit akzeptabler oder überdurchschnittlicher Qualität (25% aller Krankenhäuser) ausgeschlossen werden würden.

Fazit
Der Zusammenhang zwischen dem Krankenhausvolumen und der Sterblichkeit im Krankenhaus bei Patienten, die sich 2018 und 2019 in Deutschland einer elektiven TF-TAVI unterzogen, war schwach und in den verschiedenen Analyseansätzen nicht konsistent, was auf keine klinische Relevanz des Krankenhausvolumens für das Ergebnis hindeutet. Diese Daten stammen jedoch aus einem Gesundheitssystem mit eingeschränktem Zugang zu Krankenhäusern zur Durchführung von TAVI und insgesamt hohen TAVI-Volumina. Anstelle des ungenauen Surrogats Krankenhausvolumen sollte die Qualität der Krankenhäuser, die TF-TAVI durchführen, direkt anhand der tatsächlich erreichten risikobereinigten Sterblichkeit bewertet werden. (ah)

Autoren: Bestehorn K et al.
Korrespondenz: Volker Schächinger; [email protected]
Studie: Transfemoral aortic valve implantation: procedural hospital volume and mortality in Germany
Quelle: Eur Heart J 2023;44(10):856–867.
Web: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac698