Ultraschall zur Brustkrebsdiagnose

Um Brustkrebs erfolgreich therapieren zu können, sollte der Tumor so früh wie möglich entdeckt werden. Bei der Diagnose spielt das Ultraschallverfahren – neben dem Mammografie-Screening – eine zentrale Rolle.

In Deutschland haben Frauen zwischen 50 und 69 Jahren alle zwei Jahre Anspruch auf eine Mammografie. Ergänzend dazu sollte laut der Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) auch immer die Ultraschalldiagnostik durchgeführt werden. „Die Sonografie ist in den vergangenen Jahren zu der wichtigsten komplementären Methode in der Abklärung von Brusttumoren geworden“, betont Professor Dr. med. Markus Hahn, Neupräsident der DEGUM vom Department für Frauengesundheit am Universitätsklinikum Tübingen. „Der Ultraschall sollte etwa bei unklaren Befunden und bei Frauen mit besonders dichtem Drüsengewebe zum Einsatz kommen.“

Bei diesen Patientinnen würde die Röntgenuntersuchung in der Früherkennung den Tumor leicht übersehen und nicht erkennen. Der Tumor könnte in der Mammografie verborgen bleiben. „Wenn der Brustultraschall bei diesen Frauen zusätzlich zum Einsatz kommt, werden nach Studienerkenntnissen bis zu 45 Prozent zusätzlicher Karzinome gefunden“, so Hahn. Zudem hat die Sonografie gegenüber der Mammografie weitere Vorteile, da sie ohne Strahlenbelastung auskommt und somit gesundheitsschonender ist.

„Die Zeit zwischen Diagnose und Therapie bei Brustkrebs verlängerte sich in den letzten Monaten, Strahlen- und Systemtherapien wurden verkürzt, Operationen verschoben und es kam zu Einschränkungen in der Nachsorge“, sagt Professor Dr. Werner Bader, Leiter des DEGUM-Arbeitskreises Mammasonografie. Wenn die Operation nach der Diagnose verzögert würde, könne es jedoch zu einer Verschlechterung der Prognose kommen. „Frauen sollten deshalb Brustkrebsvorsorgeuntersuchungen auch während der Corona-Pandemie unbedingt ernst nehmen“, betont Bader. Die Brustkrebsvorsorge mit ergänzendem Ultraschall ist besonders für Frauen mit erhöhten Risikofaktoren wichtig, etwa für Patientinnen, die bereits einen Brustkrebs hatten oder die familiär vorbelastet sind.

Untersuchungen mit ergänzendem Ultraschall – neue Qualitätsstandards der DEGUM

Die Ultraschalldiagnostik ist in den letzten Jahren zu der wichtigsten komplementären Methode in der Abklärung von Brusttumoren geworden. Neben eigenständigen Indikationsbereichen soll die Mammasonografie bei allen unklaren klinischen, mammographischen und MR-tomographischen Befunden der Kategorie 0, 3, 4 und 5, bei dichtem Brustdrüsenparenchym sowie primär zur bioptischen Abklärung eingesetzt werden [2].

Der IGeL-Monitor bewertet die Mammasonografie hingegen als weiterhin „unklar“ in Bezug auf den Nutzen zur Brustkrebsfrüherkennung und einen Einfluss auf das Gesamtüberleben [3]. Insbesondere der erhöhte Abklärungsbedarf bei falsch positiven Ultraschallbefunden und eine damit verbundene dreifach erhöhte Biopsierate führen zu dieser Bewertung. In den Medien werden allerdings nicht selten die Überdiagnosen und erhöhten Biopsieraten der Prostata jenen der Mamma gleichgesetzt. Die Hygienebedingungen und Komplikationsraten sind aber mitnichten vergleichbar. So ist die Stanzbiopsie der Mamma lediglich der Risikogruppe 1 nach KRINKO zuzuweisen [4, 5].

Auch das Schmerzempfinden ist bei einer Brustbiopsie nahezu zu vernachlässigen [6]. Das histopathologische Ergebnis einer Brustbiopsie stimmt zu über 99 Prozent (diagnostic accuracy mit 14-G-Nadel) mit der abschließenden Gewebeform überein [6]. Die Möglichkeit der zusätzlichen Erkennung von Karzinomen in einer mammographisch dichten Brust liegt bei der Hinzunahme der Mammasonografie bei bis zu 45 Prozent, einer Größenordnung, der man sich nicht mehr verschließen sollte [7]. Eine aktuelle Metaanalyse von 23 Studien kommt zum Ergebnis, dass ein primäres Ultraschall[1]Screening bei dichtem Brustdrüsengewebe vergleichbare Ergebnisse in der Sensitivität, der Spezifität, der Krebserkennungs- und Biopsierate wie auch das der Mammografie liefert [8].

Lediglich die sogenannte Recall-Rate ist beim primären Mammasonografie-Screening erhöht, aber auch der Anteil der entdeckten invasiven Karzinome [8]. Auch wenn der Einfluss auf das Gesamtüberleben noch nicht wissenschaftlich belegt ist, so sollte dennoch der IGeL-Monitor bezüglich der eher niedrigeren Überdiagnosen in der Mammasonografie bei einer der Mammografie vergleichbaren Biopsie-Rate aktualisiert werden. Nach den positiven Erfahrungen des schleswig-holsteinischen QuaMaDi-Programmes und des Mammografie-Screenings in Österreich wurde 2020 mit der DIMASOS-2-Studie in Deutschland begonnen. Die Wertigkeit der komplementären Mammasonografie soll hierbei auch im Rahmen des deutschen Mammografie-Screenings validiert werden.

Grundsätzlich ist die Qualität einer diagnostischen Methode sowohl von der Gerätetechnologie, den Dokumentationsstandards als auch vom Anwender abhängig. Die DEGUM hat hierzu mit einem Dreistufenkonzept schon vor Jahren die Qualität der Anwender definiert [9]. Dieser Qualitätsstandard liegt deutlich über dem der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Das Interesse von Gynäkologen und Radiologen an einer qualitätsgesicherten Diagnostik ist hoch.

Der Arbeitskreis Mammasonografie verzeichnet seit Jahren einen kontinuierlichen Zuwachs an Mitgliedern und ist mit über 1200 Ärztinnen und Ärzten inzwischen der größte Arbeitskreis der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM). In diesem Jahr werden in der international anerkannten Zeitschrift „Ultraschall in der Medizin/European Journal of Ultrasound“ drei ausführliche Veröffentlichungen des Arbeitskreises über die Standards in der Beurteilung und Durchführung der Mammasonografie erscheinen. Keine nationale und auch internationale Fachgesellschaft hat bislang in dieser Ausführlichkeit und Tiefe die Methode der Mammasonografie vergleichbar detailliert dargestellt und Forderungen für die Beurteilung von Mammatumoren, der Gerätetechnologie sowie der Qualitätssicherung aufgestellt.

[1] Hanna TP, King WD, Thibodeau S, Jalink M, Paulin GA, Harvey-Jones E, O’Sullivan DE, Booth CM, Sullivan R, Aggarwal A: Mortality due to cancer treatment delay: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020 Nov 4; 371:m4087
[2] Interdisziplinäre S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des
Mammakarzinoms. Langversion 0.4.0, 2017; AWMF-Registernummer: 032-045OL.
[3] IGEeL-Monitor Aktualisierung: 18.06.2018; https://www.igel-monitor.de/igel-az/igel/show/ultraschall-der-brust-zur-krebsfrueherkennung
[4] KRINKO. Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen. Bundesgesundheitsbl
2011; 54: 1135-1144.
[5] Heil J, Hug S, Martiny H, Golatta M, Feisst M, Madjar H, Bader W, Hahn M: Standards of hygiene for ultrasound-guided core cut biopsies of the breast. Ultraschall Med 2018; 39(06): 636-642.
[6] Gruber I, Oberlechner E, Heck K, Hoopmann U, Böer B, Fugunt R, Gall C, Hartkopf AD, Helms G,
Hoffmann SM, Ott C, Röhm C, Stäbler A, Wallwiener D, Brucker SY, Hahn M: Percutaneous UltrasoundGuided Core Needle Biopsy: Comparison of 16-Gauge versus 14-Gauge Needle and the Effect of
Coaxial Guidance in 1065 Breast Biopsies – A Prospective Randomized Clinical Non-inferiority Trial.
Ultraschall Med 2020 Oct; 41(5):534-543.
[7] Rebolj M, Assi V, Brentnall A, Parmar D, Duffy SW: Addition of ultrasound to mammography in the
case of dense breast tissue: systematic review and meta-analysis. Br J Cancer 2018 Jun; 118(12): 1559-1570.
[8] Yang L, Wang S, Zhang L, Sheng C, Song F, Wang P, Huang Y: Performance of ultrasonography
screening for breast cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2020 Jun 1; 20(1):499.
[9] https://www.degum.de/arbeitskreise/mammasonografie/mehrstufenkonzept-zertifizierung.html