Umbrella-Review: Opioide lindern viele akute Schmerzen nur kurzfristig

Eine neue Übersicht über 59 systematische Reviews verdeutlicht, dass Opioide bei vielen akuten Schmerzzuständen nur eine geringe und kurzfristige Linderung bewirken – bei einigen zeigen sie keinen klaren Vorteil gegenüber Placebo.

Eine Gruppe von Wissenschaftlern aus Australien untersuchte die Wirksamkeit und die Risiken von Opioid-Schmerzmitteln (zum Beispiel Codein, Morphin, Oxycodon, Tramadol) im Vergleich zu Placebos bei akuten Schmerzen. Unter der Leitung von Forschern der Universität Sydney fassten die Expertinnen und Experten 59 systematische Übersichtsarbeiten zu mehr als 50 akuten Schmerzzuständen bei Kindern und Erwachsenen zusammen. In der Fachzeitschrift „Drugs“ liefern sie einen umfassenden Überblick darüber, bei welchen akuten Schmerzen Opioide wirksam sind und wo es an Belegen mangelt.

„Opioide gehören zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten zur Behandlung akuter Schmerzen. Unsere Studie hat jedoch ergeben, dass sie im Vergleich zu Placebos bei den meisten akuten Schmerzzuständen keine starke oder anhaltende Schmerzlinderung bewirken, sondern die Schmerzlinderung in der Regel nur wenige Stunden anhält“, sagt die Hauptautorin Christina Abdel Shaheed, Associate Professor an der School of Public Health der Universität Sydney.

Übersicht über 59 systematische Reviews

Shaheed und Kollegen inkludierten in ihre Analyse 59 systematische Übersichtsarbeiten zu randomisierten Studien, in denen Opioide mit Placebo oder keiner aktiven Behandlung bei akuten, nicht krebsbedingten Schmerzzuständen verglichen wurden. Dabei berücksichtigten sie ausschließlich Arbeiten, die seit 2010 veröffentlicht wurden, um eine hohe Datenqualität und einen aktuellen Stand der Studienbewertung zu gewährleisten. Als primäres Ergebnis bewerteten sie die Schmerzintensität (Skala 0–100) zu unterschiedlichen Zeitpunkten nach Opioid-Verabreichung:

• unmittelbar (≤ 3 Stunden nach der Verabreichung)
• kurzfristig (> 3 bis ≤ 6 Stunden)
• mittelfristig (> 6 bis ≤ 48 Stunden)
• langfristig (> 48 Stunden).

Sekundäre Ergebnisse waren unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Akute Schmerzzustände wurden entweder als akute Schmerzen, postoperative Schmerzen oder verfahrensbedingte Schmerzen kategorisiert. Soweit möglich rechneten Forscher die täglichen Opioid-Dosierungen zudem in Morphin-Milligramm-Äquivalente (MME) um.

Oft geringe, zeitlich begrenzte Schmerzlinderung

Mit Blick auf akute muskuloskelettale Schmerzen, einer häufigen Indikation für die Verschreibung von Opioiden, ergab die Übersichtsarbeit, dass orale Opioide in den ersten sechs bis 48 Stunden nach Beginn der Behandlung insgesamt nur geringfügig besser als Placebos sind. Opioide erhöhten zudem das Risiko von Nebenwirkungen, wenn sie in dieser Indikation sowie bei bestimmten Arten von postoperativen Schmerzen oder traumatischen Schmerzen in den Extremitäten eingesetzt wurden.

Weitere wichtige Ergebnisse der Übersichtsarbeit:

• Opioide bieten nur eine geringe, zeitlich begrenzte Schmerzlinderung bei einigen Schmerzzuständen wie abdominellen Schmerzen, Zahnoperationen, Eingriffen am Ohr, traumatischen Schmerzen in den Extremitäten, Schmerzen nach der Geburt, nach einem Kaiserschnitt und nach einer Bunionektomie.
• Bei einigen Operationen an den Extremitäten, Schmerzen aufgrund von Nierensteinen, Schmerzen nach einer Mandelentfernung und Schmerzen bei Neugeborenen, die beatmet werden, waren Opioide nicht besser als Placebo.
• Opioide waren im Zeitverlauf nicht durchweg vorteilhaft bei Schmerzen aufgrund von Herzproblemen, Schmerzen nach einer Hysterektomie sowie bei topischer Anwendung im Rahmen dermatologischer Schmerzen.
• Opioide erhöhten das Risiko von Nebenwirkungen im Vergleich zu Placebo, wenn sie bei akuten muskuloskelettalen Schmerzen, traumatischen Schmerzen in den Extremitäten und Schmerzen nach bestimmten Arten von Operationen eingesetzt wurden. Zu den Nebenwirkungen gehörten Übelkeit und Erbrechen.
• Eine sehr kurzfristige Anwendung von Opioiden kann bei einigen akuten Erkrankungen die Schmerzen lindern, jedoch birgt eine regelmäßige Anwendung ein Schadenspotential, einschließlich Abhängigkeit und Toleranz. Zu den schwerwiegenden opioidbedingten Schäden können Missbrauch, Überdosierung, Krankenhausaufenthalte und Todesfälle gehören.

Neun der 59 Reviews waren ausschließlich auf Kinder fokussiert. Dennoch war die Evidenz für Kinder insgesamt nur sehr begrenzt und uneinheitlich. So existieren zwar einzelne Hinweise auf eine kurzfristige Schmerzreduktion (zum Beispiel bei akutem Bauchschmerz), aber auch große Evidenzlücken und kaum robuste Daten zu Sicherheit und optimaler Dosierung von Opioiden bei akuten Schmerzzuständen bei Kindern.

Bedenken hinsichtlich der Anwendung und des Missbrauchs von Opioiden

Die Studienautoren fassen zusammen, es habe generell nur begrenzte Informationen zu sicheren und wirksamen Opioid-Dosierungsschemata gegeben. Die meisten Studien untersuchten die Verabreichung einer Einzeldosis und berücksichtigten nur Schmerzen bis zu 48 Stunden. Ferner seien Sicherheitsergebnisse nicht durchgängig verfügbar gewesen. Somit halten es die Forscher für wahrscheinlich, dass die tatsächlichen Opioidrisiken unterschätzt werden. Sie plädieren für eine bessere Meldung von Schäden in klinischen Studien.

„Eine dauerhafte Anwendung von Opioid-Medikamenten kann sich nach der ersten Anwendung schnell entwickeln (manchmal innerhalb weniger Tage) und kann durch die regelmäßige Anwendung bei akuten Schmerzen entstehen“, sagt Koerstautorin Dr. Stephanie Mathieson vom Institut für Muskel-Skelett-Gesundheit und der School of Pharmacy der Universität Sydney. Sie hält es für wichtig, Patienten über die potenziellen Gefahren von Opioiden aufzuklären und diese Medikamente bei akuten Schmerzen insgesamt nur sehr umsichtig zu verschreiben – und zwar „in der niedrigst wirksamen Dosis für den kürzest möglichen Zeitraum“.

Opioide als Standardoption bei akuten Schmerzen überdenken

Insgesamt resümieren die Forschenden, dass die Erkenntnisse nicht für eine regelmäßige Opioidanwendung bei akuten Schmerzen sprechen würden. Zwar würden die Medikamente bei einigen akuten Schmerzzuständen, wie beispielsweise postoperativen Zahnschmerzen, eine wichtige Rolle spielen. Neben einem verbesserten Reporting zu Dosierung und Risiken in klinischen Studien bräuchte es aber dennoch sicherere und wirksamere pharmakologische Alternativen. „Indem wir zeigen, dass die Vorteile im Allgemeinen gering, kurzlebig, bei vielen häufigen Erkrankungen nicht vorhanden und manchmal sogar schädlich sind, stellt unsere Forschung die weit verbreitete Überzeugung in Frage, dass Opioide die wirksamste ‚Standardoption‘ bei akuten Schmerzen sind“, so das Fazit von Shaheed.

(ah/BIERMANN)