Von der subtalaren zur talotarsometatarsalen Arthrodese

Bei entzündlich-rheumatischen, degenerativen und entzündlich-neuromuskulären Erkrankungen, aber auch bei posttraumatischen und idiopathischen Arthrosen an der Fußwurzel distal des oberen Sprunggelenkes ist die Arthrodese als ultima Ratio und Goldstandard etabliert, um Schmerzen zu nehmen, Fehlstellungen zu korrigieren und Instabilitäten zu beseitigen. Im Folgenden wird das Eskalationsschema vorgestellt.

Vor einer Arthrodese sollte, bei fehlender Spastik, stets der Versuch der konservativen Therapie durch eine Weichbettung des Fußes in Kombination mit einer Sohlenversteifung und Abrollsohle erfolgen. Im Gegensatz zu gelenkerhaltenden Verfahren wird durch die Gelenkversteifung die Mobilität im betreffenden Gelenk aufgehoben und dadurch der Stress auf die Nachbar­gelenke erhöht. Infolgedessen kommt es in diesen zu Lockerungen der Kapsel und der Bänder, was über unphysiologische Translationsbewegungen zu einer übermäßigen Knorpelbelas­tung und damit letztendlich zu einer sekundären Arthrose führt. Man spricht in diesen Fällen von Anschluss­arthrosen. Dieses Phänomen tritt besonders bei den Patienten auf, deren Gelenke hypermobil sind und die aufgrund dessen zunächst mit der Versteifung am besten zurechtkommen und die geringste Beeinträchtigung des Gangbildes zeigen. Hieraus ergibt sich zwangsläufig, dass die Indikation zur Arthrodese umso strenger gestellt werden sollte, je jünger ein Patient ist.

Jede Arthrodese wirkt sich auf die Stellung des Fußes distal der Versteifung aus. Aus diesem Grund sollte die Korrektur von proximal nach distal erfolgen. Fehlstellungen wie beispielsweise ein Knick-Senkfuß sind aus diesen Gründen im Tarsometatarsale-I-Gelenk im fortgeschrittenen Stadium nicht mehr korrigierbar. Die Versteifung sollte stets am Ort der größten Fehlstellung erfolgen.

Bei der Korrektur des Rückfuß valgus durch eine Kalkaneusverschiebe­osteotomie oder eine subtalare Arthrodese (Abb. 1) darf der Kalkaneus lediglich nach medial verschoben werden. Eine Keilexzision mit tibialer Basis sollte unbedingt unterbleiben, da diese zu einer Supination des Vorfußes mit Anhebung des I. Strahls führt. Die Mehrbelastung der fibularen Strahlen ist in der Regel schmerzhaft und kann zu Ermüdungsfrakturen führen. Wann immer möglich sollte der Kalkaneusverschiebeosteotomie der Vorzug vor der subtalaren Arthrodese gegeben werden, da nach einer Versteifung des Subtalargelenkes die Kippbelastungen auf unebenem Grund unmittelbar in das obere Sprung­gelenk durchgestellt werden und dort zu einer Überlastung des Knorpels mit Anschlussarthrose führen können.

Auch schwere Valgusdeformitäten des Rückfußes können durch eine Kalkaneusverschiebeosteotomie korrigiert werden, solange das Subtalar­gelenk keinen Translationsschmerz aufweist. Im Zweifel gibt hier eine subtalare Infiltration mit einem Lokalanästhetikum Gewissheit. Richtet sich der talometatarsale Winkel nach Korrektur der Rückfußachse nicht auf, so sind hier gegebenenfalls korrigierende Arthrodesen des Talonavikulargelenkes und/oder der Navikulokuneiformegelenke indiziert. Die Kalkaneusverlängerungsosteotomie führt zwangsläufig durch eine Druckerhöhung im Kalkaneokuboidalgelenk dort zu einer sekundären Arthrose, sodass hier der primären kalkaneokuboidalen Verlängerungsarthrodese der Vorzug zu geben ist.

In unseren Händen hat es sich bewährt, durch die Arthrodese der tibialen Fußwurzelgelenke in Korrekturstellung das Fußlängsgewölbe zu korrigieren. Dies kann zum Beispiel auch durch eine Arthrodese des Subtalar- und Talonavikulargelenkes, der Double-Arthrodese, erfolgen. Bestehen auch Beschwerden im Kalkaneokuboidalgelenk, so ist die Triple-Arthrodese (Abb. 2) indiziert. Bei gleichzeitiger Spreizfuß-Fehlstellung wird diese häufig durch eine Tarsometatarsale-I(TMT I)-Arthrodese behandelt. Bei sehr instabilem Kuniforme mediale hat es sich bewährt, die TMT-I-Arthrodese mit einer Versteifung der Navikulokuneiformegelenke und interkuniformen Gelenke zu kombinieren, um einem Rezidiv des Metatarsus primus varus entgegenzuwirken.

Bei schweren Knick-Senk-Spreizfuß-Deformitäten ist häufig eine talotarsometatarsale Arthrodese (Abb. 3) erforderlich, um den Fuß aufzurichten, langfristig zu stabilisieren und die Schmerzen zu nehmen. In seltenen Fällen kann diese nach distal durch eine Großzehengrund- und gegebenenfalls -endgelenkarthrodese erweitert werden (Abb. 4). Diese lang­streckigen Versteifungen sind nur selten bei degenerativen, deutlich häufiger bei entzündlich-rheumatischen und vor allen Dingen bei spastischen Deformitäten im Rahmen degenerativer und entzündlicher neuromusku­lärer Erkrankungen erforderlich.
Solange das obere Sprunggelenk erhalten bleiben kann und eine aktive Hebung des Fußes über 0° möglich ist, ist der freie Gang in der Regel ohne Hilfsmittel möglich. Dennoch hat es sich bewährt, die Belastung auf das obere Sprunggelenk durch eine Vorfuß- beziehungsweise Mittelfuß­abrollsohle zu vermindern, um das Gangbild zu ökonomisieren. Je näher sich die Rolle an der Ferse befindet, desto größere Schritte können bei steifer Fußwurzel erfolgen. Im Gegenzug nimmt mit verminderter Standfläche die Stabilität im Stehen und Gehen ab. Aus diesem Grund können Patienten mit Polyneuropathie, Ataxie oder anderweitigen Gangstörungen lediglich mit einer Vorfußabrollsohle versorgt werden, um die Sturzgefahr nicht zu erhöhen.

Bei der talotarsometatarsalen Arthrodese hat sich die intramedulläre retrograde Schraube, deren Kopf sich diaphysär am I. Mittelfußknochen verklemmt und deren Gewinde im Talus zieht, gegenüber anderen Osteosyntheseverfahren dahingehend bewährt, dass diese nicht aufträgt und somit weder unter der Haut stört, noch die Extension im oberen Sprunggelenk behindert.

Die Differenzialindikation und -therapie komplexer Korrekturen des Fußskelettes gehören in die Hand des erfahrenen Spezialisten. Bei vorbestehendem Genu valgum oder varum sollte vor der Korrektur der Fußwurzel durch Arthrodesen zunächst die Fehlstellung im Kniegelenk behoben werden, da deren spätere Korrektur die Stellung des Fußes verändert und somit eine erneute operative Korrektur erforderlich macht, um eine planti­grade Belastung zu gewährleisten.

Autor: Prof. Dr. med. Ralph Gaulke, MHBA Sektionsleiter Obere Extremität, Fuß- und Rheumachirurgie
Klinik für Unfallchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover
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