Von Pollen, Pollution bis Proteom: Warum die Träne mehr verraten kann als das Auge

Prof. Uwe Pleyer von der Augenklinik der Charité – Universitätsmedizin Berlin berichtet an dieser Stelle regelmäßig über aktuelle Themen aus Ophthalmologie. Dieses Mal stehen okuläre Allergien im Mittelpunkt.

Die Zahl der Allergiker steigt seit Jahren, und das Auge steht dabei im Zentrum einer Entwicklung, deren Tragweite wir in der Ophthalmologie lange unterschätzt haben. Was früher als lästige, saisonale Befindlichkeitsstörung galt, entpuppt sich heute als immunologisch komplexes Krankheitsfeld, das über die klassische allergische Konjunktivitis hinaus reichen kann. Die okuläre Allergie ist ein gutes Beispiel dafür, wie Umwelt, Genetik, Barrierefunktion und Immunregulation ineinandergreifen – und wie die Träne uns zunehmend neue Erkenntnisse bieten kann. Die letzten Jahre haben unser Verständnis zur Pathophysiologie der okulären Allergie deutlich erweitert.

Allergien: Produkt eines Zusammenspiels von Faktoren

Warum Allergien weiter zunehmen, lässt sich nicht mit einem einzelnen Faktor erklären. Vielmehr handelt es sich um ein Zusammenspiel aus genetischer Prädisposition, veränderten Lebensbedingungen, Umweltbelastungen und einer zunehmend fragilen epithelialen (Konjunktiva-)Barriere. Die moderne Allergologie spricht vom Exposom – der Summe aller Umweltfaktoren, denen ein Individuum ausgesetzt ist. Für das Auge bedeutet dies: Pollen, Schadstoffe, Mikroplastik, Ozon, Stickoxide, Innenraumallergene, klimatische Extreme und Lebensstilfaktoren wirken gemeinsam auf die Augenoberfläche, deren Integrität essenziell für die Immunhomöostase ist.

Eine Publikation von Bao et al. [1] zeigt eindrucksvoll, wie Klimawandel und Luftverschmutzung die Allergenität von Pollen steigern, die Pollensaison verlängern und die Barrierefunktion der Bindehaut kompromittieren kann. Die EAACI‑Nomenklatur (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) von 2026 ordnet diese Prozesse als „Type‑V‑Hypersensitivität“ ein – eine Kategorie, die die Rolle der epithelialen Barriere als Initiator immunologischer Fehlsteuerung hervorhebt. [2] Damit wird klar: Die okuläre Allergie ist nicht nur eine IgE‑vermittelte Reaktion, sondern ein vielschichtiges Netzwerk aus Typ‑I‑, Typ‑IV‑ und Typ‑V‑Mechanismen, moduliert durch Umwelt und Mikrobiom.

Wir kennen das breite klinische Spektrum okulärer Allergien, das von der saisonalen allergischen Konjunktivitis (SAC) über die perenniale Form (PAC) bis hin zu den schweren Entitäten der Keratokonjunktivitis vernalis (VKC) und atopischen Keratokonjunktivitis (AKC) reicht.

Während SAC und PAC meist episodisch verlaufen, sind VKC und AKC chronische, potenziell visusgefährdende Erkrankungen, die sich deutlich immunologisch unterscheiden. Die Unterscheidung zwischen Phänotyp und immunologischem „Endotyp“ ist dabei wichtig. Phänotypisch sehen wir Papillen, Hyperämie, Juckreiz, Tränenfluss und Schleimfäden. Endotypisch jedoch unterscheiden sich die Erkrankungen fundamental: einerseits akute IgE‑dominierte Mastzellreaktion bei SAC und PAC, andererseits persistierende Th2‑Entzündung mit Eosinophilie, epithelialem Barrieredefekt und neuroimmuner Dysregulation bei VKC und AKC. [2,3] Diese Unterscheidung ist nicht akademisch, sondern klinisch relevant, weil sie sowohl Therapieentscheidungen als auch die Prognose beeinflusst.

Diagnostik: Von Tränenflüssigkeit-Analyse bis Bildgebung

Die Träne spielt in diesem Kontext eine neue Rolle und kommt heute einem immunologischen „Archiv“ gleich. „Multi‑Omics“‑Analysen – Proteomik, miRNome – zeigen, dass die Tränenflüssigkeit ein gutes Abbild der lokalen Entzündung liefert. Hansen et al. zeigen in der aktuellen Ausgabe von „Ocular Surface“, dass erhöhte Konzentrationen von wichtigen Mediatoren wie ECP, IL‑4, IL‑13, MMP‑9, IL‑6, IL‑8 und IFN‑γ bei Patienten mit atopischer Dermatitis und AKC, mit dem Schweregrad und der Hornhautbeteiligung korrelieren. [4] 

Aydin et al. erweitern dieses Bild um mikroRNA‑Signaturen, die epithelialen Stress der Bindehaut, Barrieredysfunktion und eosinophile Aktivierung widerspiegeln. [5] Diese Daten könnten künftig wegweisend sein: Sie eröffnen die Möglichkeit, den klinischen Subtyp und den Schweregrad objektiv zu bestimmen und gegebenenfalls. Therapieansprechen und Prognose zu individualisieren. Noch fehlen standardisierte Assays für die Routine, doch die Richtung ist klar: die Zukunft der okulären Allergieproblematik könnte tränenbasiert sein.

Parallel dazu könnten auch bildgebende Verfahren wie OCT und OCT‑Angiographie einen Platz in der Allergiediagnostik finden. Bozkurt et al. zeigen in der aktuellen Ausgabe des „Journal Français d’Ophtalmologie“, dass bei Kindern mit atopischer Dermatitis Veränderungen der retinalen Mikrovaskulatur vorliegen. Dies könnte ein Hinweis darauf sein, dass atopische Erkrankungen systemische vaskuläre Implikationen haben. [6]

Moderne Therapie mit steroidsparenden Strategien und die Rolle von Biologika

Therapeutisch haben sich bereits Veränderungen ergeben. Die klassische Stufentherapie – Antihistaminika, Mastzellstabilisatoren und gegebenenfalls topische Steroide – bleibt relevant, doch sie greift bei problematischen, komplexen Verläufen wie VKC und AKC zu kurz. Mastzellstabilisatoren wie Cromoglicinsäure spielen nur noch eine prophylaktische Rolle. Antihistaminika und dual wirksame Präparate sind bei SAC/PAC wirksam, aber bei VKC/AKC häufig unzureichend. [7]

Topische Steroide sind oft bei akuten, schweren Schüben unvermeidbar, müssen aber strikt zeitlich begrenzt und von IOD‑Kontrollen begleitet werden. Der Fortschritt liegt in den steroidsparenden Strategien: Ciclosporin A (und im off-label Gebrauch Tacrolimus) sind heute wichtige Basistherapeutika bei VKC und AKC. Randomisierte Studien und Real‑World‑Daten zeigen eine anhaltende Wirksamkeit, deutliche Reduktion der akuten Steroidzyklen und eine Verbesserung der Hornhautprognose. [1,3] Entscheidend ist der frühzeitige Einsatz – nicht erst nach zahlreichen Steroidschüben, sondern als Basistherapie bei chronischen Verläufen.

Besondere Aufmerksamkeit verdienen Kinder mit VKC. Die Erkrankung tritt überwiegend im Schulkindesalter auf und beeinträchtigt Alltag, Schulbesuch und Lebensqualität oft erheblich. Un-(ter)behandelt kann es zu erheblicher Hornhautbeteiligung mit Narbenbildung und Sehminderung führen. Pignataro et al. betonen in einer aktuellen Übersichtsarbeit wie wichtig ein standardisierter Versorgungsweg mit frühzeitiger antiinflammatorischer Therapie und Elternschulung ist. [8]

Die Herausforderung besteht darin, zwischen episodischen, saisonalen Verläufen und chronischen, komplexen Formen zu unterscheiden und die Therapie entsprechend anzupassen. Die Hornhautbeteiligung ist dabei der entscheidende Marker: Jede Hornhautschädigung ist per se ein Schweregradkriterium.

Biologika können bei diesen Kindern – vor allem, wenn auch weitere allergologische Begleiterscheinungen (zum Beispiel allergisches Asthma) vorliegen – das therapeutische Spektrum effektiv erweitern. Omalizumab ist ein systemisch angewendeter, spezifischer IgE-Blocker, der in refraktären Fällen bereits erfolgreich eingesetzt werden konnte. [9] JAK-Inhibitoren könnten künftig eine weitere vielversprechende Option werden, die gegebenenfalls auch topisch appliziert werden könnten.

Biologika bringen aber auch neue Herausforderungen. Dupilumab, ein IL‑4/IL‑13‑Blocker, hat die Dermatologie in der Behandlung der Atopischen Dermatitis – die oft mit VKC, vor allem aber mit AKC vergesellschaftet ist, revolutioniert. Gleichzeitig führt jedoch Dupilumab bei einem relevanten Anteil der Patienten zu erheblichen okulären Nebenwirkungen. Im Vordergrund stehen ausgeprägte Blepharitis und insbesondere chronische Konjunktivitiden, die bis zur Symblepharabildung führen können. Sie können eine vorbestehende AKC deutlich verschlechtern. [9] Daher wurde bereits gefordert, vor Beginn einer systemischen Dupilumab-Behandlung eine augenärztliche Baseline‑Untersuchung durchzuführen.

Zumindest erscheint eine interdisziplinäre Abstimmung der Dermatologen mit uns Ophthalmologen bei Patienten, die einen entsprechenden Verdacht bieten, notwendig. Bei relevanten okulären Nebenwirkungen unter Dupilumab kann – je nach klinischem Bild – auf Tralokinumab, JAK‑Inhibitoren (z. B. Upadacitinib), oder in weniger problematischen Einzelfällen auf Ciclosporin‑A‑haltige Lokaltherapie plus Fortführung/Reduktion von Dupilumab umgestellt werden. [10].

Was bedeutet all dies für die Praxis?

Erstens: Allergologische Krankheitsbilder sind differenziell zu betrachten und in ihrem Schweregrad zu unterscheiden. Insbesondere Hornhautbeteiligungen, die von „Stippung“ bis zu Ulzeration reichen, können problematisch werden und sind gut zu dokumentieren. Verlaufskontrollen bilden die Grundlage für rationale Therapieentscheidungen. Zweitens: Die Endotypisierung okulärer Allergien muss Faktoren wie Genetik (Familienanamnese), weitere Organbefunde (Atopische Dermatitis, allergisches Asthma) einbeziehen. Eine initiale allergologische Zusatzdiagnostik (Pricktest u.a.) ist bei vielen Patienten sinnvoll, um gegebenenfalls eine spezifische Immuntherapie als kausale Behandlungsmaßnahme einzuleiten.

Drittens: Unzureichendes Ansprechen auf Antihistaminika vor allem bei VKC und AKC kann ein Hinweis auf eine Th2‑dominierte oder gemischte allergologische Reaktion sein, die eine frühzeitige immunmodulatorische Therapie erfordert. Steroidsparende Strategien sind kein Luxus, sondern Standard.

Viertens: Die interdisziplinäre Zusammenarbeit ist essenziell – insbesondere bei systemischer Biologika Therapie durch die Dermatologen. Hier kommt dem Ophthalmologen eine wichtige Rolle bei der Betreuung von Patienten mit unerwünschten Wirkungen zu. Hocheffiziente Therapien, hier insbesondere Dupilumab, weisen zum Teil ausgeprägte Nebenwirkungen auf. Da in der Dermatologie Alternativen zur Behandlung der Atopischen Dermatitis verfügbar sind (JAK‑Inhibitoren) ist auch hier die interdisziplinäre Betreuung Trumpf. 

Angesichts der hohen Prävalenz okulärer Allergien wird die Zukunft daran zu messen sein, wie effizient wir moderne Biomarker, Bildgebung und immunmodulatorische Therapien in die Routine überführen. Besonders bei VKC und AKC, den klinisch anspruchsvollsten und ressourcenintensivsten Formen, entscheidet sich, ob wissenschaftlicher Fortschritt in eine realistische, breit verfügbare Versorgung übersetzt werden kann.

Mit diesem Ausblick grüßt Sie das gesamte Redaktionsteam und hofft, dass Sie selbst heute eher wissenschaftlich als allergisch getriggert wurden.

Uwe Pleyer