Was bedeutet die Krankenhausreform für die Rheumatologie?

Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e. V. (DGRh) bezieht in einem Positionspapier Stellung zur Krankenhausreform: Gemeinsam mit dem Verband der Rheumatologischen Akutkliniken (VRA) nennt sie die Hürden und formuliert Voraussetzungen, die vor einer Umsetzung erfüllt sein müssen.

Nach dem Willen von Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach soll sich im Rahmen der Reform nicht nur die Struktur der Krankenhauslandschaft, sondern auch ihre Finanzierung grundlegend ändern. Qualität und Effizienz der Versorgung sollen steigen, Fehlanreize für eine Unter- oder Überversorgung schwinden. Bereits in dieser Hinsicht dämpft die DGRh die Erwartungen, denn „eine (fehl-)anreizfreie Krankenhausfinanzierung kann es nicht geben“, wie es im Positionspapier gleich zu Beginn heißt. Als Kern des Problems gelten gemeinhin die Diagnosegruppen oder DRGs. Diese orientieren sich vor allem an wirtschaftlichen Faktoren und vereinen zuweilen Diagnosen, die zwar mit vergleichbaren Kosten und Verweildauern verbunden sind, jedoch in unterschiedlichen Fachbereichen behandelt werden.

„Damit sind sie für eine Krankenhausplanung allein nicht geeignet“, sagt Prof. Christof Specker, Präsident der DGRh. An die Stelle der DRGs sollen daher laut Kommission so genannte Leistungsgruppen (LG) treten. Doch auch diese orientieren sich an kodierten Diagnosen (ICD) und Prozeduren (OPS), zuweilen auch an anderen Merkmalen wie dem Alter der Patienten. Einen Fortschritt gegenüber den DRGs erkennen die DGRh-Experten darin bisher nicht und fordern, dass sich LG für die Krankenhausplanung an Krankenhausstrukturen und Leistungsangeboten orientieren.

Als Beispiel hierfür dient häufig das LG-System des Landes Nordrhein-Westfalen. Es sieht neben konkreten Falldefinitionen anhand von ICD und OPS auch allgemeine LG vor, die über den Fachabteilungsschlüssel definiert werden. „Hieraus ergeben sich jedoch neue Probleme“, sagt Specker. Zum einen sei die Zuordnung von Patientinnen und Patienten zu einem Fachbereich nicht immer möglich. Denn oft durchlaufen diese mehrere Fachbereiche. Zum anderen nutzt die NRW-Krankenhausplanung eine Abfragehierarchie. Die auf dieser Liste weit unten stehenden Fachbereiche bekommen nur dann Fälle zugeordnet, wenn diese nicht auch einen der zuvor genannten betreffen. „Würden finanzielle Konsequenzen, Versorgungsaufträge oder Vorhaltebudgets an die so errechneten Fallmengen geknüpft, müsste die Verzerrung, die sich daraus ergibt, deutlich besser kontrolliert werden“, betont Specker. Insbesondere für große Fachbereiche wie die Innere Medizin stellt sich zudem die Frage: Wie fein darf eine Binnendifferenzierung der Leistungsgruppen in Teilgebiete und Spezialisierungen ausfallen, – zu letzteren zählt auch die Rheumatologie –, um die Behandlungsrealität akkurat abzubilden und trotzdem handhabbar zu bleiben?

Ein besonderes Problem aller internistischen Spezialisierungen ist dabei, dass es nur wenige exklusive OPS gibt, die sich ausschließlich einem Fachbereich zuordnen lassen. Zudem sind die internistischen Fachbereiche oft nicht klar voneinander abgrenzbar, sodass auch hier die Fallzuordnung schwerfällt. „Derzeit ist die rheumatologische Komplexbehandlung, die einzige Leistung, die als exklusiv rheumatologisch gilt“, sagt Prof. Heinz-Jürgen Lakomek, Geschäftsführer des VRA, und wie Specker einer der Autoren des Positionspapiers. Sie umfasst neben der medikamentösen Rheumatherapie auch eine gezielte Schmerztherapie, physio- und ergotherapeutische Anwendungen sowie oft auch eine psychologische Betreuung.

In der Diskussion um Versorgungs- und Vergütungsstrukturen werde die akutstationäre Rheumatologie häufig mit einer rheumatologischen Komplexbehandlung gleichgesetzt. In der Realität macht die Komplexbehandlung aber nur zehn Prozent der stationären Behandlungen in rheumatologischen Kliniken und Fachabteilungen aus und beschränkt sich weitgehend auf spezialisierte Rheumatologische Fachkliniken. Qualifizierte akutstationäre rheumatologische Versorgung findet jedoch auch in anderen Krankenhäusern mit rheumatologischen Abteilungen statt – bleibt aber oft unsichtbar. „Rund 50 Prozent der Fälle mit typisch rheumatologischen Diagnosen werden in Fachabteilungen behandelt, deren Fachabteilungsschlüssel die rheumatologische Expertise nicht widerspiegelt“, erläutert DGRh-Präsident Specker. Bei einigen rheumatologischen Erkrankungen liege dieser Anteil sogar über 75 Prozent. Diese Fälle gingen der Rheumatologie bei einer Orientierung der LG an Fachabteilungsschlüsseln daher verloren.

Unabhängig vom konkreten Zuschnitt der Leistungsgruppen stellen die Autoren prinzipiell infrage, ob Entscheidungen über Krankenhausstruktur und -finanzierung über dasselbe LG-System adressiert werden sollten. Solange wichtige Rahmenbedingungen wie diese nicht geklärt seien, sei eine Diskussion über die Anzahl und Definition der LG weder sinnvoll noch zielführend, so die DGRh- und VRA-Vertreter. Gleichwohl appellieren sie an alle wissenschaftlichen Fachgesellschaften, sich mit der komplexen Thematik auseinanderzusetzen. Nur so können sie ihre unverzichtbare Expertise in die Diskussion einbringen und dazu beizutragen, dass die dringend benötigte Reform zu einem langfristig positiven Ergebnis führt.