Wie psychiatrisches Personal unbewusst Zwang ausübt

Zwangsmaßnamen in der Psychiatrie sind gesetzlich geregelt. Im Alltag wird jedoch häufig auch über kommunikative Mittel Druck auf Patienten ausgeübt. Wann solche kommunikativen Mittel die Grenze zum informellen Zwang überschreiten, hat ein Team um Christin Hempeler von der Ruhr-Universität Bochum untersucht und dafür einen Preis der DGPPN erhalten.

Die Forschung fand im Rahmen der von Dr. Jakov Gather geleiteten Forschungsgruppe „SALUS“ statt. Der DGPPN-Preis für Philosophie und Ethik in Psychiatrie und Psychotherapie wurde am 1. Dezember 2023 verliehen. Die mit 6000 Euro dotierte Auszeichnung wurde in diesem Jahr geteilt. Beide prämierten Projekte wurden an der Ruhr-Universität Bochum durchgeführt (siehe unten).

Interviews mit Betroffenen und neues Konzept

Während rechtlich geregelter, formeller Zwang in der Psychiatrie bereits viel erforscht wurde, gibt es vergleichsweise wenige Arbeiten zu informellem Zwang. Das Bochumer Team nahm sich dieses Themas an, weil es in der klinischen Praxis eine große Rolle spielt. Auch wenn psychiatrische Fachkräfte im vermeintlichen Interesse der Patienten handeln möchten, kann es passieren, dass sie in der Kommunikation bewusst oder unbewusst Druck erzeugen, der einem Zwang gleichkommt.

Für eine Studie interviewte das Forschungsteam 14 Patientinnen und Patienten mit psychischer Erkrankung, um zu erfahren, wie diese verbal ausgeübten Druck erleben. In der nun von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) ausgezeichneten Arbeit, die in „The American Journal of Bioethics“ erschienen ist, entwickelte das Team basierend auf empirischen Erkenntnissen ein philosophisches Konzept, mit dem sich informeller Zwang beschreiben lässt. Denn sowohl in der eigenen als auch in weiteren empirischen Arbeiten zeigte sich: Der Kontext kommunikativer Interaktionen beeinflusst, ob Zwang stattfindet. Das konnte in der bisherigen Konzeption informellen Zwangs nicht abgebildet werden. Bislang wurden nur Drohungen als Zwang erachtet, nicht jedoch andere kommunikative Mittel.

Auf den Kontext kommt es an

„Wenn ich einem Patienten sage, dass er seine Familie nicht sehen darf, wenn er seine Medikamente nicht nimmt, ist das eine Drohung“, erklärt Christin Hempeler vom Institut für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin. Als Bewertung legt sie dabei zugrunde, dass der Patient durch die Verweigerung der Medikamente schlechter gestellt wird, als es ihm zusteht – denn er hat ein Recht darauf, seine Angehörigen zu treffen.

Schwieriger wird es, wenn augenscheinlich ein Angebot vorliegt, etwa wenn die Fachkraft dem Patienten ein Päckchen Zigaretten anbietet, wenn er die Medikamente nimmt. „Wenn der Patient darauf verzichtet und nur der Bonus entfällt, dann ist es ein Angebot. Aber um zu beurteilen, ob es sich um Zwang handelt, reicht es nicht, nur das Gesagte zu betrachten“, erklärt Hempeler. „Man muss auch beachten, was die Patientinnen und Patienten glauben, was mit ihnen passieren wird, wenn Sie das Angebot ablehnen, und in welchem Kontext die Interaktion stattfindet.“ Beispielsweise spielt die Umgebung eine Rolle: Wenn ein Fixierbett im Raum steht, könnte der Patient berechtigterweise vermuten, dass er fixiert und zwangsmediziert wird, wenn er die Medikamente im Rahmen eines solchen Angebots verweigert, weil er dieses Vorgehen zuvor bei anderen Patienten beobachtet hat. Unter bestimmten Umständen können so auch Angebote Zwang ausüben.

„Uns ist bewusst, dass es ein schmaler Grat ist zu entscheiden, ob ein Patient berechtigterweise glauben könnte, dass ihm negative Konsequenzen drohen, wenn er eine Behandlung nicht möchte“, erklärt Hempeler. „Wir wollen unsere Arbeit nicht als Generalvorwurf gegen psychiatrische Fachkräfte verstanden wissen. Uns geht es darum, Verbesserungspotenziale aufzuzeigen und für das Thema zu sensibilisieren.“

Handlungsempfehlungen

Eine Lösung wäre laut den Forschenden beispielsweise, im Gespräch aufzuzeigen, dass es keine negativen Konsequenzen gibt, wenn ein Patient eine Maßnahme verweigert. „Man kann zum Beispiel eine Belohnung für die Medikamenteneinnahme anbieten und zugleich klarmachen, dass nichts passieren wird, wenn das Angebot nicht angenommen wird“, so Hempeler.

Die Arbeiten waren eingebettet in das Forschungsprojekt „SALUS“, das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördert wird. Es untersucht das Spannungsfeld zwischen Selbstbestimmung, gesundheitlichem Wohl und Sicherheit, das in der Psychiatrie häufig besteht. In einem nächsten Schritt möchte das Team Handlungsempfehlungen für psychiatrische Fachkräfte entwickeln, die informellen Zwang reduzieren sollen.

Die Bochumer Preisträgerinnen und Preisträger

Die ausgezeichnete Arbeit zu informellem Zwang haben Christin Hempeler, Dr. Esther Braun, Dr. Sarah Potthoff, Dr. Jakov Gather und Dr. Matthé Scholten vom Institut für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin sowie der LWL-Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Präventivmedizin der Ruhr-Universität im Juli 2023 veröffentlicht. Die zweite Hälfte des Preises ging an Dr. Mirjam Faissner und Dr. Esther Braun für eine Arbeit, die im Oktober 2023 im „Journal of Medical Ethics“ erschienen ist. Sie ist ebenfalls aus einer Kooperation der LWL-Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Präventivmedizin und dem Bochumer Institut für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin entstanden. Der Leiter des Instituts, Prof. Jochen Vollmann, hat dort den Schwerpunkt Ethik in der Psychiatrie etabliert.