Wirksamkeit von cannabishaltigen Arzneimitteln bei Nervenschmerzen bleibt unklar

Medikamente auf Cannabisbasis helfen bei chronischen Nervenschmerzen möglicherweise nicht oder nur wenigen Menschen, scheinen aber häufig unerwünschte Wirkungen zu verursachen. Das zeigt ein jetzt veröffentlichter, aktualisierter Cochrane-Review. Doch die Evidenz ist insgesamt dünn.

Als „unbefriedigend“ stuft Cochrane Deutschland die derzeitige Studienlage zum Thema cannabishaltige Arzneimittel zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen ein. Die Cochrane-Forschenden fordern weitere Untersuchungen mit mehr Teilnehmenden und längerer Laufzeit, um das Verhältnis von potenziellem Nutzen und Risiken besser einschätzen zu können.

Cannabishaltige Arzneimittel als letzte Hoffnung bei neuropathischen Schmerzen

Chronische neuropathische Schmerzen entstehen nicht durch eine akute Verletzung, sondern weil geschädigte Nerven selbst unkontrolliert Schmerzsignale erzeugen. Das kann sich als Brennen, Stechen, plötzlich einschießende Schmerzen, Berührungsschmerz, Kälte- oder Wärmeschmerz äußern. Ursachen können unter anderem Diabetes, Bandscheibenvorfälle, Gürtelrose, Chemotherapien oder Schlaganfälle sein. Wenn Standard-Arzneimittel nicht ausreichend helfen, setzen manche Schmerzpatientinnen und Schmerzpatienten ihre Hoffnung auf cannabisbasierte Medikamente.

Untersuchung unterschiedlicher Cannabis-Wirkstoffgruppen

Für den aktualisierten Cochrane-Review wurden 21 randomisierte Studien mit 2187 Erwachsenen ausgewertet. Die Teilnehmenden erhielten cannabisbasierte Präparate oder Placebo über Zeiträume von zwei bis 26 Wochen. Nur vier Studien erfüllten die Empfehlung der EU-Arzneimittelbehörde EMA von mindestens 12 Wochen Laufzeit.

Untersucht wurden folgende Wirkstoffgruppen:

• Präparate mit überwiegend Tetrahydrocannabinol (THC) – einem Inhaltsstoff der Cannabispflanze, der berauschend wirkt
• Präparate mit überwiegend Cannabidiol (CBD) – einem Inhaltsstoff der Cannabispflanze ohne die typische Rauschwirkung
• Kombinationspräparate mit THC und CBD.

In einer Studie wurde der Dampf von erhitztem Cannabis – überwiegend von getrockneten Blüten – eingeatmet. In den übrigen Studien kamen ein Mundspray mit definierten THC-/CBD-Mengen pro Hub, Präparate zum Schlucken sowie Cremes oder Pflaster zum Einsatz.

Keine verlässlichen Belege zur analgetischen Wirkung bei neuropathischen Schmerzen

Über alle Wirkstoffgruppen hinweg fanden die Forschenden keine verlässlichen Belege, dass cannabishaltige Arzneimittel neuropathische Schmerzen besser lindern als ein Placebo.
In Studien mit THC- oder CBD-dominanten Präparaten ließ sich kein positiver Effekt nachweisen bzw. die Studien wiesen erhebliche methodische Mängel auf.

Mit Blick auf Kombinationspräparate mit THC und CBD fanden die Forschenden folgendes heraus: Von 1000 Patienten, die ein solches Kombi-Präparat genommen hatten, schätzten am Studienende 268 ihren Zustand als „viel besser“ ein. Zum Vergleich: Bei Patienten, die ein Placebo verabreicht bekommen hatten, waren es 197. (Gemessen mit dem „Patient Global Impression of Change“-Fragebogen in sieben Studien mit 1145 Teilnehmenden, die zwischen zehn und 105 Tagen dauerten.)

Die Cochrane-Autoren halten diesen Unterschied für gering. Zudem sei die Vertrauenswürdigkeit dieses Ergebnisses aus verschiedenen Gründen niedrig: So schlossen die meisten Studien Menschen mit psychischen Erkrankungen – auch in der Vergangenheit – sowie mit schweren Begleiterkrankungen von vornherein aus. Deshalb bleibe unklar, wie gut die Befunde auf den typischen Schmerzpatienten übertragbar sind. Außerdem sei die methodische Qualität und die Zahl der Teilnehmenden pro Studie in den meisten Untersuchungen unzureichend gewesen, resümieren die Experten.

Nebenwirkungen und Verträglichkeit bleiben ein Problem

Auch unerwünschte Wirkungen wurden in den Studien sehr unterschiedlich erfasst und berichtet. Welche Nebenwirkungen gefunden wurden und wie häufig sie auftraten, hing stark davon ab, wie die Daten erhoben wurden. Insgesamt, heißt es daher von Cochrane, lasse sich die Sicherheit von cannabishaltigen Medikamenten somit bislang nicht verlässlich beurteilen – unter anderem wegen verschiedener Schwächen in den Studien.

Allerdings zeigt der aktuelle Cochrane-Review einige Signale für Verträglichkeitsprobleme: So berichteten beispielsweise die Patienten mit den THC/CBD-Kombi-Präparaten von deutlich mehr unerwünschten Wirkungen auf das Nervensystem als Patientinnen und Patienten, die ein Placebo erhalten hatten. Dazu zählten Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Schläfrigkeit sowie Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen (annähernd zwei Drittel in den THC/CBD-Gruppen versus gut einem Viertel unter Placebo).

„Psychiatrische Nebenwirkungen“ wie Verwirrtheit, psychotische Symptome (etwa Halluzinationen) oder Hinweise auf Abhängigkeitsentwicklung wurden bei rund elf Prozent der Teilnehmenden in den THC/CBD-Gruppen und rund drei Prozent in den Placebo-Gruppen berichtet. Wegen unerwünschter Wirkungen brachen zudem in der THC/CBD-Gruppe deutlich mehr Teilnehmende die Therapie ab als in der Kontrollgruppe: nämlich 118 von 1000 im Vergleich zu 68. All diese Zahlen sind nach Ansicht der Cochrane-Forschenden allerdings mit einer hohen oder sogar sehr hohen Unsicherheit behaftet und entsprechend wenig vertrauenswürdig (Einstufung im GRADE-System: low bzw. very low).

Keine zuverlässige Beurteilung von Nutzen und Risiken möglich

Weil die meisten Studien nur wenige Wochen dauerten und das nach EMA-Einschätzung für diese chronische Erkrankung zu kurz ist, lässt sich nach Ansicht der Studienautoren nicht zuverlässig beurteilen, welchen potenziellen Nutzen oder Schaden Cannabis-Medikamente haben, wenn Patientinnen und Patienten mit Nervenschmerzen sie langfristig anwenden.

Die Cochrane-Forschenden fordern daher qualitativ hochwertigere Untersuchungen: „Um Nutzen und Risiken von cannabisbasierten Arzneimitteln vollständig zu verstehen, benötigen wir größere, gut konzipierte Studien mit einer Behandlungsdauer von mindestens zwölf Wochen, die auch Personen mit körperlichen und psychischen Begleiterkrankungen einschließen“, sagt Prof. Winfried Häuser, einer der Review-Autoren.

Die Forschenden empfehlen auch jeweils mindestens 150 Teilnehmer*innen pro Behandlungsarm, die entweder ein Cannabis-Arzneimittel oder ein Placebo erhalten. Zudem schlagen sie vor, dass verschiedene Formen neuropathischer Schmerzen separat untersucht werden. Die Forschenden gehen davon aus, dass solche Studien die bisherigen Einschätzungen zu Wirkung und Risiken von Cannabis-Medikamenten bei Nervenschmerzen nochmal verändern würden. „Derzeit ist die Qualität der meisten Studien zu gering, um verlässliche Schlussfolgerungen zu ziehen“, so Häuser.

Politische Diskussion um medizinisches Cannabis

Seit 2017 dürfen Ärztinnen und Ärzte in Deutschland medizinisches Cannabis – also Extrakte, aber auch die Blüten der Pflanze – in schwerwiegenden Fällen ohne indikationsspezifische Zulassung verordnen, wenn es keine andere geeignete Therapieoption mehr gibt. Sie tun das laut einer fünfjährigen Begleiterhebung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte in mehr als drei Viertel der gemeldeten Fälle wegen chronischer Schmerzen. Seit einer Gesetzesänderung 2024 muss medizinisches Cannabis nicht mehr auf einem Betäubungsmittel-Rezept verordnet werden. Seitdem werden über Online-Plattformen zunehmend Cannabis-Privatrezepte ausgestellt. Die Einfuhr von medizinischen Cannabisblüten ist seitdem sprunghaft gestiegen. Experten vermuten allerdings, dass nicht nur Patienten, sondern auch viele Freizeitkonsumenten auf diese Weise ihren Cannabis-Bedarf decken. Deshalb wird gerade auf bundespolitischer Ebene darüber diskutiert, die Vorschriften für Online-Verordnungen zu verschärfen.